Anda di halaman 1dari 2

RSU SANTO YOSEPH LABUAN BAJO Nama :___________________________ RM

Jl Eduardus Sangsung Golo Koe .Kec.Komodo 86754

Kab. Manggarai Barat,NTT No RM :___________________________


Email; rsu.styoseph@gmail.com, Telp (0385)2440704

Hp 0823.4036.9096; WA 0877.5809.6463
Tgl Lahir : _________________ usia:____

Jenis Kelamin: P /L

R EGISTRASI PASIEN KAMAR JENAZAH

TGL DAN JAM TINDAKAN


NO. REKAM JENIS KELAMIN, DARI
NO MASUK KAMAR NAMA / UMUR ALAMAT DIAGNOSIS MEDIS / KET
MEDIS SUKU & AGAMA RUANGAN
JENAZAH PERAWAT

Labuan Bajo,
Koordinator / Petugas
.............................................
Nama Jelas & Tanda Tangan

Anda mungkin juga menyukai