RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH

UNISMUH MAKASSAR
Jl. Tun Abdul Razak, RT. 01 RW. 05
Kel. Romang Polong Kec. Somba Opu
Kab. Gowa , 92118

MR 3 /RJ /2023
HASIL PEMERIKSAAN Nama :       Penjamin :            
RADIOLOGI, EKG Tgl. lahir :                  
NO. RM
LABORATORIUM Jenis Kelamin : L /P                
HASIL PEMERIKSAAN REKATKAN DISINI
 RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH
UNISMUH MAKASSAR
Jl. Tun Abdul Razak, RT. 01 RW. 05
Kel. Romang Polong Kec. Somba Opu
Kab. Gowa , 92118

MR 4 /RJ /2023
Nama :       Penjamin :            
COPY RESEP Tgl. lahir :                  
NO. RM
Jenis Kelamin : L /P                
LEMBAR COPY RESEP REKATKAN DISINI
 RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH
UNISMUH MAKASSAR
Jl. Tun Abdul Razak, RT. 01 RW. 05
Kel. Romang Polong Kec. Somba Opu
Kab. Gowa , 92118

MR 1/R.J/2023

RINGKASAN PASIEN POLIKLINIK NO. RM :

NAMA
TEMPAT & TGL. LAHIR STATUS PERNIKAHAN
UMUR JENIS KELAMIN L/P
ALAMAT
PEKERJAAN
AGAMA
NAMA AYAH / IBU PEKERJAAN
NAMA SUAMI / ISTRI PEKERJAAN
CARA BAYAR NO. BPJS

TANGGAL POLIKLINIK DIAGNOSA TTD DOKTER KODE ICD X

KUNJUNGAN TUJUAN POLIKLINIK

MR 1.1/R.J/2023
 TANGGAL POLIKLINIK DIAGNOSA TTD DOKTER KODE ICD X
KUNJUNGAN TUJUAN POLIKLINIK

No. RM
Nama
Tgl. Lahir / Umur
 Jenis kelamin L/P
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH
UNISMUH MAKASSAR MR 2 /R.J/2023
Jl. Tun Abdul Razak, RT.01 RW.05
Kel. Romang Polong Kec. Somba Opu
Kab. Gowa, 92118

ASESEMEN RAWAT JALAN (AWAL )

9. Genitalis : Normal Abnormal : ………………………………………………………………………...

10. Extrmitas : Normal Abnormal : ………………………………………………………………………...
11. Khusus Pediatri : Status Gizi Gizi Kurang / Buruk Gizi Cukup Gizi Lebih
12. Pemeriksaan Gigi :
Permanent Teeth
Ket :
: Karies IM : impaksi
: Tumpatan IIII : Karang Gigi
√ : GR
Decideus Teeth’-p0
X : Missing Teeth
SE : Sedang Erupsi

C. Status lokalis

D. D
i
a
g
n
osis

E. Rencana (edukasi, diagnostic, terapi, rujukan)

Dirujuk ke :
Ahli gizi klinik Rehabilitas medik
Tim Nyeri Poli Spesialis ………………….
Lain-lain
Nama dan tanda tangan dokter

Hal 2/2

No. RM
 Nama
Tgl. Lahir / Umur
Jenis kelamin L/P
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH
UNISMUH MAKASSAR MR 2/R.J/2023
Jl. Tun Abdul Razak, RT.01 RW.05
Kel. Romang Polong Kec. Somba Opu
Kab. Gowa, 92118

ASESEMEN RAWAT JALAN (AWAL )

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal & Jam Tgl. ………./ ………./ ………. Usia Saat Kunjungan
Kunjungan Jam. …………………… Wita ……..tahun………bulan ………hari
Poliklinik :
Umum Bedah Anak Jiwa THT Syaraf Gigi Kebidanan/Kandungan
Penyakit Dalam Jantung Endokrin Paru c Gizi c Lain-lain…………………………………..
Nama &
Tanda Vital Nutrisi Fungsional paraf
Perawat
1. Tekanan darah : mmHg 1. Berat Badan : Kg 1. Alat bantu :
2. Frekuensi Nadi : x/menit 2. Tinggi Badan : Cm 2. Prothesis :
3. Suhu : C 3. IMT : Kg/ M 3. Cacat tubuh:
4. Frekuensi Nafas : x/menit Khusus Pediatri 4. ADL : Mandiri / Dibantu
5. Skor Nyeri : 4. Lingkar Kepala : cm 5. Riw. Jatuh dalam 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 bulan terkahir
Ya Tidak
Catatan : Nama &
paraf
Perawat

II. PENGKAJIAN DOKTER

A. Anamnesa
Keluhan Utama
Riwayat penyakit sekarang

B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala Normal Abnormal : ……………………………………………………………………..
2. Mata Normal Abnormal : ……………………………………………………………………..
3. Leher Normal Abnormal : ……………………………………………………………………..
4. THT Normal Abnormal : ……………………………………………………………………..
5. Mulut Normal Abnormal : ……………………………………………………………………..
6. Jantung Normal Abnormal : ……………………………………………………………………..
7. Paru Normal Abnormal : ……………………………………………………………………..
8. Abdomen Normal Abnormal : ……………………………………………………………………..
 Hal 1/2

No. RM
Nama
Tgl. Lahir / Umur
Jenis kelamin L/P
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH
UNISMUH MAKASSAR MR 2.1/R.J/2023
Jl. Tun Abdul Razak, RT.01 RW.05
Kel. Romang Polong Kec. Somba Opu
Kab. Gowa, 92118

ASESEMEN RAWAT JALAN (ULANG)

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal & Jam Kunjungan Usia Saat Kunjungan Poliklinik :
Umum Bedah Anak Jiwa
Tgl. ………./ ………./ ………. ……..tahun………bulan ………hari
THT Syaraf Gigi Kebidanan
Jam. …………………… Wita Penyakit Dalam Jantung Paru
Endokrin Gizi DLL …………….
Nama
Tanda Vital Nutrisi Fungsional & paraf
Perawat
6. Tekanan darah : mmHg 5. Berat Badan : Kg 6. Alat bantu :
7. Frekuensi Nadi : x/menit 6. Tinggi Badan : Cm 7. Prothesis :
8. Suhu : C 7. IMT : Kg/ M 8. Cacat tubuh:
9. Frekuensi Nafas : x/menit Khusus Pediatri 9. ADL : Mandiri / Dibantu
10. Skor Nyeri : 8. Lingkar Kepala : cm 10. Riw. Jatuh dalam 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 bulan terkahir
Ya Tidak
Catatan : Nama &
paraf
Perawat

II. PENGKAJIAN DOKTER

S : SUBJECT A : ASSASMENT ICD X

Keluhan utama & riwayat penyakit sekarang

P : PLANING
Pemeriksaan Penunjang

O : Object Terapi :

Nama & Tanda tangan dokter pemeriksa

 Status Gizi (pediatri) : Gizi kurang / Buruk Gizi cukup Gizi lebih
Dirujuk ke : Ahli gizi klinik Rehabilitas medic Poli spesialis Tim nyeri

No. RM
Nama
Tgl. Lahir / Umur
Jenis kelamin L/P
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH
UNISMUH MAKASSAR MR A/R.J/UGD /2023
Jl. Tun Abdul Razak, RT.01 RW.05
Kel. Romang Polong Kec. Somba Opu
Kab. Gowa, 92118

IDENTITAS PASIEN RAWAT JALAN / GAWAT DARURAT

CARA MASUK RS : Ambulance / Sendiri / Diantar oleh keluarga / Tetangga / teman / Polisi *
I. Data Awal Pasien ( Diisi denagan lengkap oleh pasien /keluarga)
Nama Pasien

Tempat & tanggaal Lahir

Jenis kelamin Laki-laki Perempuan

Pekerjaan

Agama Islam Kristen Katholik Hindu Budha lainnya

Status perkawinan Belum Kawin Kawin Janda Duda

Pendidikan terakhir Belum/Tdk sekolah SD SMP SMA D3 S1 S2

Alamat lengkap

No. Telpon / Handphone

Kekhususan Kereta dorong Kursi dorong Lainnya

Hambatan Tuli Buta Bisu Lainnya

II. Data Pengantar Pasien

Nama

No. Telpon / Handphone

Alamat

Hubungan dengan Pasein

III. Data Sosial – Ekonomi –Fungsional

Cara Pembayaran Umum Asuransi/BPJS lain-lain…………………

Dengan siapa tinggal Orang Tua Suami/Istri Sendiri Lain-lain……

Alat Bantu diri Menggunakan Tidak menggunakan

No. RM
Nama
Tgl. Lahir / Umur
Jenis kelamin L/P
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH
UNISMUH MAKASSAR MR A/R.J/UGD /2023
Jl. Tun Abdul Razak, RT.01 RW.05
Kel. Romang Polong Kec. Somba Opu
Kab. Gowa, 92118

IDENTITAS PASIEN RAWAT JALAN / GAWAT DARURAT

CARA MASUK RS : Ambulance / Sendiri / Diantar oleh keluarga / Tetangga / teman / Polisi *
IV. Data Kesehatan
Keluhan utama saat ini

Riwayat penyakit dahulu DM Hypertensi Jantung Ginjal Stroke

TBC Hepatitis Keganasan Lainnya………….……...

Riwayat Pembedahan dan Tidak Ya, Sebutkan (tulis dibawah ini)

Jenis Anestesi
Obat-obat yang rutin digunakan (Sebutkan dosis dan frekwensi)
Jensi Obat Frekwensi Dosis
1.
2.
3.
4.
5

Riwayat Alergi Obat dan Makanan Tidak Ada Sebutkan dan reaksinya ……………………………

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Spontan Operasi

Khusus Pasien Anak Cukup bulan Kurang bulan

Berat badan lahir ………..gram Panjang badan lahir….……cm

Riwayat Kebiasaan Rokok Alkohol Obat penenang/tidur

Riwayat Psikologis Tertekan Depresi Kurang semangat

Sulit tidur Lekas lelah Rasa bersalah

 Sulit bicara Ingin merusak Marah

Dengan ini saya menyatakan bahwa data isian diatas adalah sesuai kondisi yang sebenar-benarnya .

Gowa, ……………………………………..

(Nama Jelas & Tandatangan)