Anda di halaman 1dari 4

INSTALASI FARMASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GORAN RIUN


PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
PROVINSI MALUKU
Jln. Lingkar Gorom Negeri Kataloka Kec. Pulau Gorom Kode Pos 97593
KARTU RESEP No. Kwitansi :
Pro : Ruang :
Tgl Lahir/Umur: Masuk RS :
No. RM : Keluar RS :
Alamat : Diagnosa :

JKN / UMUM / SKTM / GRATIS No. Jaminan :


SEMBUH / PULANG PAKSA / RUJUK / MENINGGAL
RAWAT INAP INSTALASI FARMASI
Tgl/Jam Paraf Jumlah Paraf Petugas / Harga
Nama Obat/BMHP Jumlah Dosis Obat Ket.
Masuk Dokter Beri Jam Keluar Obat
KARTU RESEP
Pro : Ruang :
Tgl Lahir/Umur: Masuk RS :
No. RM : Keluar RS :
Alamat : Diagnosa :

JKN / UMUM / SKTM / GRATIS No. Jaminan :


SEMBUH / PULANG PAKSA / RUJUK / MENINGGAL
RAWAT INAP INSTALASI FARMASI
Tgl/Jam Paraf Jumlah Paraf Petugas / Harga
Nama Obat/BMHP Jumlah Dosis Obat Ket.
Masuk Dokter Beri Jam Keluar Obat
INSTALASI FARMASI
PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GORAN RIUN
PROVINSI MALUKU
Jln. Lingkar Gorom Negeri Kataloka Kec. Pulau Gorom Kode Pos 97593

No. Kwitansi :
Pro : Ruang :
Tgl Lahir/Umur: Masuk RS :
No. RM : Keluar RS :
Alamat : Diagnosa :

JKN / UMUM / SKTM / GRATIS No. Jaminan :


SEMBUH / PULANG PAKSA / RUJUK / MENINGGAL
RAWAT INAP INSTALASI FARMASI
Tgl/Jam Paraf Jumlah Paraf Petugas / Harga
Nama Obat/BMHP Jumlah
Masuk Dokter Beri Jam Keluar Obat
INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GORAN RIUN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GORAN RIUN
PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
PROVINSI MALUKU PROVINSI MALUKU
Jln. Lingkar Gorom Negeri Kataloka Kec. Pulau Gorom Kode Pos 97593 Jln. Lingkar Gorom Negeri Kataloka Kec. Pulau Gorom Kode Pos 97593

KWITANSI KWITANSI
No No
Pro No. Kwitansi Pro : No. Kwitansi
Tgl Lahir/Umur No. R/ Tgl Lahir/Umur : No. R/
No. RM Tgl No. RM : Tgl
Alamat R/ dr. Alamat : R/ dr.

Obat Obat
Jaspel Jaspel
Total Total
Terbilang Terbilang

Yang Membayar Yang Menerima Yang Membayar Yang Menerima

(…..............................................................) (…..............................................) (…..............................................................) (…..............................................)

5000
360
13.8888888888889

Anda mungkin juga menyukai