No. Kwitansi :
Pro : Ruang :
Tgl Lahir/Umur: Masuk RS :
No. RM : Keluar RS :
Alamat : Diagnosa :
KWITANSI KWITANSI
No No
Pro No. Kwitansi Pro : No. Kwitansi
Tgl Lahir/Umur No. R/ Tgl Lahir/Umur : No. R/
No. RM Tgl No. RM : Tgl
Alamat R/ dr. Alamat : R/ dr.
Obat Obat
Jaspel Jaspel
Total Total
Terbilang Terbilang
5000
360
13.8888888888889