PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan: A.R.H. Sanusi-Fattolo No. Telp.(0915)21456 fax (0915)21456
Email : dpmptsp.kab.sbt@gmail.com
BULA

SURAT SURAT IJIN PRAKTEK (SIP BIDAN)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Seram Bagian Timur
Di
Bula

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis kelamin :
Lulusan / tahun :
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin praktek bidan :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy STR yang masih berlaku
2. Foto Copy KTP yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter
4. Surat keterangan memiliki tempat praktek
5. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan setempat
6. Pas Foto ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar

Demikian untuk dapat diperhatikan

Bula,
Hormat Kami

……………………………