Ambon, April 2018

Nomor :- Kepada:
Lampiran : 7 ( Tujuh Berkas ) Yth. Bupati Seram Bagian Barat
Perihal : Permohonan Pindah Up. Badan Kepegawaian daerah
Seram Bagian Barat
Di
Piru
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ny. Santy Alfons
Alamat : Jln. Huwa Desa Rumah tiga – Ambon
NIP : 19791212 200501 2 021
Pangkat Gol / Ruang : Penata Muda (III a)
Pekerjaan : PNS (Kesehatan)
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Taniwel
Kec. Taniwel Kabupaten Seram Bagian Barat

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dipindahkan dari Puskesmas Perawatan Taniwel Kec.
Taniwel Kabupaten Seram Bagian Barat ke Kota Ambon.

Adapun alasan kepindahan saya adalah :

1. Kondisi orang tua yang sudah lanjut usia dan dalam keadaan sakit sehingga membutuhkan
perawatan saya, sementara saya adalah anak satu-satunya yang menetap di Kota Ambon.
2. Suami berdomisili tetap, berwiraswasta dan anak saya sedang menempuh pendidikan di
Kota Ambon.
3. Bertempat tinggal di Desa Rumah tiga Kecamatan Teluk Ambon Kota Ambon

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi SK CPNS
2. Fotokopi SK PNS
3. Fotokopi KARPEG
4. Fotokopi SK kenaikan pangkat terakhir (III a)
5. Fotokopi Surat Nikah
6. Fotokopi Kartu Keluarga
7. Surat Persetujuan Pindah dari Kota Ambon.

Demikian surat permohonan saya sampaikan. Besar harapan saya kiranya permohonan saya dapat
diterima. Atas kesediaan dan bantuannya, mendahuluinya saya sampaikan banyak terimakasih.

Hormat Saya

Ny. Santy Alfons

NIP. 197912122005012021

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Kepala BKD Seram Bagian Barat di Piru;
2. Arsip.