Surat Keterangan Ahli Waris

PEMERINTAH KOTA PARIAMAN
DESA TANJUNG SABAR

KECAMATAN PARIAMAN UTARA
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

No. /SKAW/ KD/ TJG/V/2009
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :TURSINA
Tempat/Tgl Lahir : Tanjung Sabar, 05 Juni 1955
Suku : Mandahiling
Agama : Islam
Alamat : Desa Tanjung Sabar
Berhubung saya akan menunaikan Ibadah Haji Tahun 2009/1430, maka saya tunjuk
anak kandung saya sebagai Ahli Waris saya :
Nama : ESI AFRIANTI

Tempat/Tgl Lahir : Pekan baru, 05 September 1977
Suku : Mandahiling
Agama : Islam
Alamat : Tanjung Sabar
Jika terjadi sesuatu atas diri saya selama menunaikan Ibadah Haji, maka segala hak-
hak dan Kewajiban saya diurus dan menjadi tanggung jawab Ahli waris saya tersebut diatas.
Demikianlah Surat keterangan Ahli Waris ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa ada
paksaan dari pihak lain.
Yang menerima Ahli Waris Yang memberi Ahli Waris
ESI AFRIANTI TURSINA
Reg. No : Tanjung Sabar, 12 Mei 2009

Diketahui oleh
KEPALA DESA TANJUNG SABAR
A F R I Z A L, SE
DESA TANJUNG SABAR

No.195/SKAW/ KD/ TJG/VII/ 2010
Nama : ZANIBAR ( Almarhumah )

Tempat/Tgl Lahir : Pariaman, 20 Maret 1952
Suku : Tanjung
Agama : Islam
Alamat : Desa Tanjung Sabar, Dusun Labuh Raya
Berhubung telah meninggal Dunia pada hari kamis tanggal 08 Juli 2010 di Desa
Tanjung Sabar Kecamatan Pariaman Utara Kota Pariaman, maka saya tunjuk anak kandung
saya sebagai Ahli Waris saya :
Nama : ARIES HIDAYAT

Tempat/Tgl Lahir : Tanjung Sabar, 12 April 1972
Suku : Tanjung
Agama : Islam
Alamat : Desa Simpang Kurai Taji Kecamatan Pariaman Selatan
Kota Pariaman
.
ARIES HIDAYAT ZANIBAR
Reg. No : Tanjung Sabar, 09 Juli 2010
Disetujui Oleh : Diketahui oleh

Camat Kecamtan Pariaman Utara KEPALA DESA TANJUNG SABAR
( Drs. MAYFALDI ) A F R I Z A L, SE
NIP.19611009 198103 1 005
Jln.Dr. Wahidin Sudirohusodo No 01 Kode Pos 25523

No. /SKAW/ KD/ TJG/IX/ 2011
Nama : PIK AJI ( Almarhumah )

Tempat/Tgl Lahir : Pariaman, 15-02-1937
Suku : Tanjung
Agama : Islam
Berhubung telah meninggal Dunia pada hari Minggu tanggal 28 Agustus 2011 di
Desa Tanjung Sabar Kecamatan Pariaman Utara Kota Pariaman, maka saya tunjuk Cucu
kandung saya sebagai Ahli Waris saya :
Nama : ARIES HIDAYAT

Suku : Tanjung
Agama : Islam
Alamat : Desa Simpang Kurai Taji Kecamatan Pariaman Selatan
Kota Pariaman
.
ARIES HIDAYAT PIK AJI
Reg. No : Tanjung Sabar, 15 September 2011

CAMAT PARIAMAN UTARA KEPALA DESA TANJUNG SABAR
( D A S R I L, S.Sos ) A F R I Z A L, SE
NIP.19691219 199303 1 002

No. /SKAW/ KD/ TJG/IX/ 2011
Nama : PIK AJI ( Almarhumah )

Tempat/Tgl Lahir : Pariaman, 15-02-1937
Suku : Tanjung
Agama : Islam
Berhubung telah meninggal Dunia pada hari Minggu tanggal 28 Agustus 2011 di
Desa Tanjung Sabar Kecamatan Pariaman Utara Kota Pariaman, maka saya tunjuk anak
kandung saya sebagai Ahli Waris saya :
Nama : ALI AKMAL

Suku : Tanjung
Agama : Islam
Alamat : Desa Sikapak Kecamatan Pariaman Utara
Kota Pariaman
.
ALI AKMAL PIK AJI
Reg. No : Tanjung Sabar, 15 September 2011

NIP.19691219 199303 1 002
DESA TANJUNG SABAR
SEKRETARIAT DESA
SURAT KETERANGAN
No. /SK/ KD- TJG/IV/ 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tanjung Sabar Kecamatan Pariaman
Utara Kota Pariaman. Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SUSRI YANTI

Tempat/Tgl Lahir : Tanjung Sabar, 05 Juni 1986
Status : Kawin
Agama : Islam
Menerangkan Bahwa nama yang tersebut diatas memang benar mempunyai Tanah
seluas….………………..sesuai dengan surat pernyataan yang bersangkutan. Dan Tanah
tersebut terletak di Desa Tanjung Sabar Kecamatan Pariaman Utara Kota Pariaman.
Demikianlah Surat keterangan ini kami buat agar dapat digunakan oleh yang
bersangkutan untuk memenuhi Syarat Bantuan Rumah.
Tanjung Sabar, 02 April 2012

An. Kepala Desa Tanjung Sabar
Sekretaris
ERMINTAHAR
NIP.195908252007 011003

Nomor : /SK - KD/ TJG / V / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini ahli Waris dari Alamrhum Bagindo ALILOEDDIN
dan Almarhummah ROHANA.
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya dan sebenarnya dan sanggup diangkat
dibawah sumpah :
- Bahwa Almarhum Bagindo ALILOEDDIN dan Almarhummah ROHANA semasa
hidupnya adalah pasangan suami isteri yang sah dan bertempat tinggal di Desa
Tanjung Sabar, Dusun labuh Raya, Kecamatan Pariaman Utara Kota Pariaman.
- Bahwa Alamarhum Bagindo ALILOEDDIN meninggal dunia pada hari sabtu, tanggal
23 Oktober 1999, jam 21.00 Wib (malam) di Desa tanjung Sabar, Dusun Labuh Raya,
Kecamatan Pariaman Utara Kota pariaman, Sebagaimana ternyata dalam Surat
Keterangan Kematian tertanggal 14 Februari 2012 Nomor : 128/
SKMD-KD/TJG/II/2012, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Tanjung Sabar,
Kecamatan Pariaman Utara Kota Pariaman.
- Bahwa Almarhummah ROHANA meninggal dunia pada hari selasa, tanggal 02 Juni
1992, jam 15.00 Wib (siang) di Desa tanjung Sabar, Dusun Labuh Raya, Kecamatan
Pariaman Utara Kota Pariaman. Sebagaimana ternyata dalam Surat keterangan
Kematian tertanggal 14 Februari 2012 Nomor : 129/SKMD-KD/TJG/II/2012, yang
dikeluarkan oleh Kepala Desa Tanjung Sabar, Kecamatan Pariaman Utara, Kota
Pariaman.
- Bahwa semasa hidupnya almarhum mempunyai (1) satu orang isteri dan (4) Empat
orang anak yang masih hidup, sebagai Ahli Waris Yang Sah yaitu :
1. Nama : H.Dr.ALIOES ALILOEDDIN

Tempat/Tgl.lahir : Pariaman, 03 Agustus 1932
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Komplek Graha Agung Perdana D/31, Rt.001, Rw 016
Kel.Batipuh Panjang, Kec.Koto Tangah Kota Padang.
2. Nama : ASLIYAR ALILOEDDIN

Tempat/Tgl.lahir : Tanjung Sabar, 10 Februari 1944
Alamat : Jl.Situjuh 3 No.9 RT.02,RW.02 Kel.Jati Baru,Kec.Padang
Timur Kota Padang.
3. Nama : ALI DARNI ALILOEDDIN (ELI DARNI)
Tempat/Tgl.lahir : Pariaman, 17 April 1948
Alamat : Komp.Cimpago Putih Blok D/11 RT.002 Rw.014 Kel.Parupuk
Tabing,Kec.Koto Tangah Kota Padang
4. Nama : Drs.ANWAR ALILOEDDIN.MM

Tempat/Tgl.lahir : Pariaman, 29 November 1951
Alamat : Komp.DPR RI RT.015 RW 001 Kel.Joglo,Kec.Kembangan
Komadya Jakarta Barat.
Dan dengan meninggalnya Almarhum Bagindo ALILOEDDIN dan Alamrhummah ROHANA

tersebut diatas tidak ada lagi yang berhak atas peninggalan almarhum tersebut selain dari
anak-anak kandung tersebut diatas.
Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dan pergunakan untuk Pengurusan Sertifikat Tanah
dihadapan saksi-saksi yaitu :
1. Nama : ERMINTA
Tempat/ Tgl.lahir : Apar Manggung, 25 Agustus 1959
Pekerjaan : Sekretaris Desa
Alamat : Tanjung Sabar, Desa Tanjung Sabar, Kec. Pariaman Utara,
Kota Pariaman.
2. Nama : BUSTERMAN
Tempat/ Tgl.lahir : Tanjung Sabar, 07 September 1960
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Kota Pariaman.
Demikianlah Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Padang, 25 Februari 2012

AHLI WARIS
KAMI YANG MENERIMA AHLI WARIS :

1. H.Dr.ALIOES ALILOEDDIN (…………………………..)
2. ASLIAR ALILOEDDIN (…………………………..)
3. ALI DARNI ALILOEDDIN (…………………………..)
4. Drs.ANWAR ALILOEDDIN (…………………………..)

Saksi-saksi :
1. ERMINTA (…………………….)
2. BUSTERMAN (…………………….)
Diketahui : Kepala Desa Tanjung Sabar
A F R I Z A L, SE

Nomor : 221/SKAW-KD/ TJG/V/ 2012
Nama : SYAMSUNAR NONA ( Almarhumah )

Tempat/Tgl Lahir : Sikapak, 1930
Suku : Jambak
Agama : Islam
Berhubung telah meninggal Dunia pada hari Sabtu tanggal 08 Mei 2010 di Desa Tanjung
Sabar Kecamatan Pariaman Utara Kota Pariaman, maka saya tunjuk anak-anak kandung saya
sebagai Ahli Waris saya :
1. Nama : Hj. ZARNANI
Tempat/Tgl.lahir : Sikapak, 8 – 03 - 1952
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Tanjung Sabar Kecamatan Pariaman Utara
2. Nama : RAMLI JAILI.

Umur : 57 Thn
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Olo, Desa Cubadak Air Selatan
3. Nama :JASMAN
Umur : 55 Thn
Alamat : Pekanbaru.
.Demikianlah Surat keterangan Ahli Waris ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Hj. ZARNANI SYAMSUNAR NONA
Yang menerima Ahli Waris Yang menerima Ahli Waris
RAMLI JAILI. JASMAN
Reg. No : Tanjung Sabar, 31 Mei 2012

NIP.19691219 199303 1 002

Nomor : /SK - KD/ TJG / V / 2012
……….Yang bertanda tangan dibawah ini ahli Waris dari Almarhummah SYAMSUNAR
NONA. Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya dan sebenarnya dan sanggup diangkat
dibawah sumpah : ……………………………………………………………………………….
1. Bahwa Almarhummah SYAMSUNAR NONA. meninggal dunia pada hari Sabtu,
tanggal 08 Mei 2010, jam 17.00 Wib (Sore) di Desa tanjung Sabar, Dusun Labuh
Raya, Kecamatan Pariaman Utara Kota Pariaman. Sebagaimana dalam Surat
keterangan Meninggal Dunia tertanggal 31 Mei 2012 Nomor :
220/SKMD-KD/TJG/V/2012, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Tanjung Sabar,
Kecamatan Pariaman Utara, Kota
Pariaman…………………………………………………………
2. Bahwa Almarhum mempunyai (3) Tiga orang anak yang masih hidup, sebagai Ahli
Waris Yang Sah yaitu :…………………………………………………………………..
1. Nama : Hj. ZARNANI ………………………………………...
Tempat/Tgl.lahir : Sikapak, 8 – 03 – 1952 …………………………………
Pekerjaan : IRT ……………………………………………………..
Alamat : Desa Tanjung Sabar Kecamatan Pariaman Utara ……...
Kota Pariaman…………………………………………..
2. Nama : RAMLI JAILI. ……………………………………….

Umur : 57 Thn ………………………………………………….
Pekerjaan : Wiraswasta ……………………………………………..
Alamat : Dusun Olo, Desa Cubadak Air Selatan ………………...
3. Nama : J A S M A N …………………………………………...
Umur : 55 Thn ………………………………………………….
Pekerjaan : Wiraswasta ……………………………………………..
Alamat : Pekanbaru. ……………………………………………...
Dan dengan meninggalnya Almarhummah SYAMSUNAR NONA tersebut diatas tidak ada
lagi yang berhak atas peninggalan almarhum tersebut selain dari anak-anak kandung tersebut
diatas……………………………………………………………………………………………..
Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dan pergunakan untuk Pengurusan Sertifikat Tanah
dihadapan saksi-saksi yaitu : …………………………………………………………………….
1. Nama : ERMINTA
Tempat/ Tgl.lahir : Apar Manggung, 25 Agustus 1959
Pekerjaan : Sekretaris Desa
Kota Pariaman.
2. Nama : BUSTERMAN
Tempat/ Tgl.lahir : Tanjung Sabar, 07 September 1960
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Kota Pariaman.
Demikianlah Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanjung Sabar, 31 Mei 2012

AHLI WARIS
KAMI YANG MENERIMA AHLI WARIS :

1. Hj. ZARNANI
………………………………………………….
2. RAMLI JAILI
………………………………………………….
3. JASMAN
………………………………………………….
Saksi - saksi :
3. ERMINTA ………………………………………………….
3. BUSTERMAN ………………………………………………….
Reg. No :
Disetujui Oleh : Diketahui oleh,

CAMAT PARIAMAN UTARA Kepala Desa Tanjung Sabar
NIP.19691219 199303 1 002

Nomor : 387 /SKAW/ KD/ TJG/XI/ 2012
Utara Kota Pariaman menerangkan :
Nama : NAINIS HOSEN (Almarhum)

Tempat/Tgl Lahir : Tanjung Sabar, 10 Januari 1941
Agama : Islam
Berhubung telah meninggal Dunia pada hari Selasa tanggal 06 November 2012 dan
telah dimakamkan di Desa Tanjung Sabar Kecamatan Pariaman Utara Kota Pariaman, maka
sebagai Ahli Waris untuk memenuhi syarat Pengurusan Taspen dan Gaji Pensiun diwakili
dari pihak keluarga Almarhum :
Nama : SOFIANI LOREN

Umur : Tanjung Sabar, 20 Januari 1991
Jenis Kelamin : Permpuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Demikianlah Surat keterangan Ahli Waris ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.
Tanjung Sabar, 09 November 2012
Yang menerima Ahli Waris KEPALA DESA TANJUNG SABAR
SOFIANI LOREN A F R I Z A L, SE
Reg. No :
Disetujui Oleh :
CAMAT PARIAMAN UTARA
( D A S R I L, S.Sos )
NIP.19691219 199303 1 002

Nomor : 41 /SKAW/ KD/ TJS/IV/ 2016
Nama : BUSTERMAN (Almarhum)

Tempat/Tgl Lahir : Tanjung Sabar, 07 Desember 1960
Agama : Islam
Berhubung telah meninggal Dunia pada hari Sabtu tanggal 09 April 2016 dan telah
dimakamkan di Desa Manggung Kecamatan Pariaman Utara Kota Pariaman, maka sebagai
Ahli Waris untuk memenuhi syarat Pengurusan Taspen dan Gaji Pensiun diwakili dari
pihak keluarga Almarhum :
Nama : AMAINI
Tempat/Tgl Laahir : Padang Pariaman, 07 Desenber 1962
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
mana mestinya.
Tanjung Sabar, 18 April 2016
AMAINI ALI USMAN
Reg. No :
Disetujui Oleh :
CAMAT PARIAMAN UTARA
( AFWANDI, S.STP, M.Si )

NIP.1979022 1999810 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor : / Sk-Ds-TJS/VI/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tanjung Sabar, Kecamatan Pariaman
Utara Kota Pariaman dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : AMDUL AKHIR

Umur : 80 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Riau
Berhubungan Abdul Akhir Sakit Lumpuh, tidak bisa datang ke Notaris saya wakilkan
Kepada adik saya yang bernama :
Nama : Syamsudin
Umur : 66 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Cubadak Air Pariaman Utara
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat diPergunakan seperlunya.
Yang Menerima Wakil Saksi
SYAMSUDIN
BAIDI
Tanjung Sabar, 17 Juni 2016

Kepala Desa Tanjung Sabar
ALI USMAN
DESA TANJUNG SABAR
Jl.Dr Wahidin Sudirohusodo No 01.Kode Pos 25523

No. /SKAW/ DS/ TJS/V/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Tanjung Sabar Kecamatan Pariaman
Utara Kota Pariaman Dengan Ini Menerangkan Bahwa :
Nama : WIWIK SUWITA

Binti : Razali
Suku : Mandailing
Tempat/Tgl Lahir : Pauh, 21 Januari 1977
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Bahwa orang tersebut namanya diatas memang AHLI WARIS yang syah,yaitu Anak
Kandung Dari :
Nama : RAZALI
Suku : Mandailing
Tempat/Tgl Lahir : Pauh Pariaman,30 Desember 1935
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
WIWIK SUWITA RAZALI
Tanjung Sabar, 23 Mei 2017

Diketahui Oleh : KEPALA DESA TANJUNG SABAR
Camat Pariaman Utara
FERRY FERDIAN BP,S.STP.M.Si ALI USMAN

Nip.19830216200112 1 002
DESA TANJUNG SABAR
Jl.Dr Wahidin Sudirohusodo No 01.Kode Pos 25523

No. /SKAW/ DS/ TJS/I/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Tanjung Sabar Kecamatan Pariaman
Utara Kota Pariaman Dengan Ini Menerangkan Bahwa :
Nama : ALYA QAULAN SADIDA

Binti : Valerio Nova
Suku : Jambak
Tempat/Tgl Lahir : Padang / 14 Februari 2015
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Bahwa orang tersebut namanya diatas memang AHLI WARIS yang syah,yaitu Anak
Kandung Dari :
Nama : VALERIO NOVA
Tempat/Tgl Lahir : Padang / 28 Juli 1979
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
ALYA QAULAN SADIDA VALERIO NOVA
Tanjung Sabar, 31 Januari 2018

Diketahui Oleh : KEPALA DESA TANJUNG SABAR
ALI USMAN

Nomor : /SKAW/ KD/ TJG/XII/ 2019
Nama : ROSMANIDAR (Almarhumah)

Tempat/Tgl Lahir : Pariaman, 01 Januari 1938
Agama : Islam
Berhubung telah meninggal Dunia pada hari Senin tanggal 16 Desember 2019 dan
telah dimakamkan di Desa Manggung Kecamatan Pariaman Utara Kota Pariaman, maka
sebagai Ahli Waris untuk memenuhi syarat Pengurusan Taspen dan Gaji Pensiun diwakili
dari pihak keluarga Almarhum :
Nama : DELFIA
Umur : Tanjung Sabar, 27 Desember 1974
Agama : Islam
mana mestinya.
Tanjung Sabar, 30 Desember 2019
DELFIA ALI USMAN
Diketahui Oleh :
SURAT KETERANGAN
Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami sampaikan kepada Bapak Kepala Desa
Ampalu,bahwa adanya pengerjaan irigasi yang ada diperbatasan antara
Ampalu Sebelah Selatan dan Tanjung Sabar Sebelah Utara yang dikerjakan
oleh Desa Tanjung Sabar sepanjang 74 M.
Demikianlah Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagai mana mestinya.
Tanjung Sabar, 25 November 2020
Kepala Desa Ampalu An.Kepala Desa Tanjung Sabar

Sekretaris
MASRUTIN BAINIL ANA ALIMAH

Surat Keterangan Ahli Waris

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Ahli Waris

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA PARIAMAN

DESA TANJUNG SABAR

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ESI AFRIANTI

Yang menerima Ahli Waris Yang memberi Ahli Waris

ESI AFRIANTI TURSINA

Reg. No : Tanjung Sabar, 12 Mei 2009

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZANIBAR ( Almarhumah )

Nama : ARIES HIDAYAT

Yang menerima Ahli Waris Yang memberi Ahli Waris

ARIES HIDAYAT ZANIBAR

Reg. No : Tanjung Sabar, 09 Juli 2010

Disetujui Oleh : Diketahui oleh

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PIK AJI ( Almarhumah )

Nama : ARIES HIDAYAT

Yang menerima Ahli Waris Yang memberi Ahli Waris

ARIES HIDAYAT PIK AJI

Reg. No : Tanjung Sabar, 15 September 2011

Disetujui Oleh : Diketahui oleh

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PIK AJI ( Almarhumah )

Nama : ALI AKMAL

Yang menerima Ahli Waris Yang memberi Ahli Waris

ALI AKMAL PIK AJI

Reg. No : Tanjung Sabar, 15 September 2011

Disetujui Oleh : Diketahui oleh

Nama : SUSRI YANTI

Tanjung Sabar, 02 April 2012

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

1. Nama : H.Dr.ALIOES ALILOEDDIN

2. Nama : ASLIYAR ALILOEDDIN

4. Nama : Drs.ANWAR ALILOEDDIN.MM

Dan dengan meninggalnya Almarhum Bagindo ALILOEDDIN dan Alamrhummah ROHANA

Padang, 25 Februari 2012

KAMI YANG MENERIMA AHLI WARIS :

2. ASLIAR ALILOEDDIN (…………………………..)

3. ALI DARNI ALILOEDDIN (…………………………..)

4. Drs.ANWAR ALILOEDDIN (…………………………..)

Diketahui : Kepala Desa Tanjung Sabar

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAMSUNAR NONA ( Almarhumah )

2. Nama : RAMLI JAILI.

Hj. ZARNANI SYAMSUNAR NONA

Yang menerima Ahli Waris Yang menerima Ahli Waris

RAMLI JAILI. JASMAN

Reg. No : Tanjung Sabar, 31 Mei 2012

Disetujui Oleh : Diketahui oleh

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

2. Nama : RAMLI JAILI. ……………………………………….

Tanjung Sabar, 31 Mei 2012

KAMI YANG MENERIMA AHLI WARIS :

Disetujui Oleh : Diketahui oleh,

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nama : NAINIS HOSEN (Almarhum)

Nama : SOFIANI LOREN

Tanjung Sabar, 09 November 2012