PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

KECAMATAN TUMIJAJAR
TIYUH DAYA ASRI
18.12.02.2006
Jl. Jend. Sudirman, Daya Asri, Tumijajar, Tulang Bawang Barat - 34692

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANGTUA

Nomor : 145/115/DA-TJ/IV/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Tiyuh Daya Asri, Kecamatan Tumijajar, Kabupaten
Tulang Bawang Barat, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : WIDYAWATI NUR IRAWAN

2. Tempat/Tgl. Lahir : Daya Murni/14 Agustus 2005
3. NIK : 1812025408050004
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Nomor Induk Siswa : -
6. Jurusan : IPS
7. Sekolah : SMA N 1 Tumijajar
8. Kelas : Tiga (3)
9. Agama : Islam
10. Pekerjaan : Belum/tidak Bekerja
11. Alamat : Daya Asri RT 001 Suku 003, Kecamatan Tumijajar,
Kabupaten Tulang Bawang Barat, Provinsi Lampung.

Adalah benar penduduk yang berdomisili di Daya Asri RT 001 Suku 003, Kecamatan Tumijajar,
Kabupaten Tulang Bawang Barat, dan merupakan Anak dari :

1. Nama Ayah : BAMBANG IRAWAN

Tempat/Tgl. Lahir : Way Jepara, 04 Juli 1976
NIK : 1812020407760006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DAYA ASRI RT 001 / RW 003, Tiyuh Daya Asri, Kecamatan
Tumijajar, Kabupaten Tulang Bawang Barat, Provinsi Lampung.
Penghasilan : Rp. 1.200.000,00 (Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah)

2. Nama Ibu : NURIYAH

Tempat/Tgl. Lahir : Tulang Bawang, 09 November 1984
NIK : 1812024911840008
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : DAYA ASRI RT 001 / RW 003, Tiyuh Daya Asri, Kecamatan
Tumijajar, Kabupaten Tulang Bawang Barat, Provinsi Lampung.
Penghasilan : Rp. 0,00 ( Rupiah)

Dengan penghasilan rata-rata Orang Tua Rp 1.200.000,00 ( Satu Juta Dua Ratus
Ribu Rupiah ) setiap bulannya.

Demikian Surat Keterangan Penghasilan Orangtua ini kami buat dengan keadaan
yang sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Daya Asri, 04 April 2023

a.n Kepalo Tiyuh Daya Asri
Juru Tulis Tiyuh

SURAHMAN

1812022006 145