Brang Ene, 2 Januari 2023

Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Sumbawa Barat
Perihal : Permohonan diangkat menjadi Pegawai di-
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Taliwang
(PPPK) Kabupaten Sumbawa Barat
Tahun 2022

Dengan Hormat
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Asrul Rizman, SE
Tempat/ Tanggal Lahir : Taliwang, 12 Juli 1986
Agama : Islam
Pendidikan : S-1 Ekonomi Pembangunan
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama-Arsiparis Dinas Perumahan Dan
Pemukiman Kabupaten Sumbawa Barat
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Dusun Tegaran RT. 008 RW. 003 Desa Mura
Kecamatan Brang Ene Kab. Sumbawa Barat
Nomor Telepon / HP : 082 340 339 043

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati, kiranya saya dapat diangkat
menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kabupaten
Sumbawa Barat Tahun 2022.
Sebagai bahan pertimbangan Bupati, bersama ini saya lampirkan dokumen
sebagai berikut:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
2. Pas Foto (4 x 6) dengan latar belakang merah;
3. I j a z a h ;
4. Transkrip Nilai;
5. Surat Pernyataan 5 (lima) point;
6. Surat Keterangan Pengalaman Kerja.

Demikian surat permohonan lamaran ini, besar harapan saya semoga Bupati dapat
mengabulkannya.

Pemohon,

Asrul Rizman
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Asrul Rizman, SE

Tempat/Tanggal Lahir : Taliwang, 12 Juli 1986
Agama : Islam
Pendidikan : S-1 Ekonomi Pembangunan
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama-Arsiparis Dinas Perumahan Dan Pemukiman
Kabupaten Sumbawa Barat
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Dusun Tegaran RT. 008 RW. 003 Desa Mura Kecamatan Brang
Ene Kab. Sumbawa Barat
Nomor Telepon/Hp : 082 340 339 043

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota Kepolisian Negara RI,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya
antara lain pegawai BUMN/BUMD;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota kepolisian Negara
RI;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh unit kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumbawa
Barat.

Brang Ene, 2 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Asrul Rizman
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT
DINAS PARIWISATA PEMUDA DAN OLAH RAGA UPTD GELANGGANG
OLAHRAGA LALUMAGAPARANG
Jln. Lintas Perjuk – Banjar Kecamatan Taliwang
Kode Pos 84455

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR :…………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Roliend Ramli Arsunar.A.Md
NIP : 198307062009011010
Jabatan : Kepala UPTD Gelora Lalu Magaparang
Unit Kerja : UPTD Gelanggang Olahraga Lalu Magaparang

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : Asrul Rizman, SE
Tempat/ Tanggal Lahir : Taliwang, 12 Juli 1986
Pendidikan : S-1 Ekonomi Pembangunan
Unit Kerja : Kantor Camat Brang Ene

telah melaksanakan tugas sebagai A r s i p a r i s di UPTD Gelora Lalu Mgaparang Selama 4

(empat) tahun 0 (Nol) bulan, terhitung mulai tanggal 01 Januari 2014 sampai dengan 31
Desember 2017 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Brang Ene, 2 Januari 2023

Kepala UPTD Gelora Lalu Magaparang

Roliend Ramli Arsunar.A.Md

NIP. 198307062009011010