PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR KECAMATAN SAKRA BARAT

DESA RENSING
Jln. Soekarno - Hatta Km 18 Peteluan Rensing Telp. 0 Kode Pos: 83671 Website: httpww.dEmail:

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : S-42/1372/PEM/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LALU MUHAMMAD SHUFIYAN SURI
Jabatan : Sekretaris Desa Rensing

dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : AHMAD ANDRI NURDIANSAH
2. Tempat, Tanggal Lahir : Rensing/10 Juni 2004
3. NIK : 5203191006040003
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Jurusan/Fakultas/Prodi : Ekonomi
6. Sekolah/Perguruan Tinggi : Universitas Mataram (UNRAM)
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Belum/tidak Bekerja
9. Alamat : Peteluan RT 00 / RW 00 Wilayah Peteluan Desa
Rensing Kecamatan Sakra Barat Kabupaten Lombok
Timur Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Adalah benar penduduk yang berdomisili di Peteluan RT 00 / RW 00 Wilayah Peteluan

Desa Rensing Kecamatan Sakra Barat Kabupaten Lombok Timur dan merupakan Anak dari :
1. Nama Ayah : NASDIN NARA
Tempat/Tgl. Lahir : Peteluan, 29 Desember 1969
NIK : 5203192912690001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Peteluan RT 00 / RW 00 Wilayah Peteluan Desa Rensing
Kecamatan Sakra Barat Kabupaten Lombok Timur Provinsi
Nusa Tenggara Barat.
Penghasilan : Rp. 1.000.000,00 (Satu Juta Rupiah)
2. Nama Ibu : NURHASANAH
Tempat/Tgl. Lahir : Sepit, 04 Februari 1977
NIK : 5203194402770005
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Peteluan RT 00 / RW 00 Wilayah Peteluan Desa Rensing
Kecamatan Sakra Barat Kabupaten Lombok Timur Provinsi
Nusa Tenggara Barat.
Penghasilan : Rp. 0,00 ( Rupiah)

Dengan pe ngha si la n rata-rata Orang Tua Rp 1 .000. 000,00 ( Satu Juta

Rupiah) setiap bu lannya.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : “DAFTAR KULIAH”.

Demikian Surat Keterangan Penghasilan Orangtua ini kami buat dengan

keadaan yang sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaim ana mestinya.

Rensing, 26 Juli 2023

a.n Kepala Desa Rensing
Sekretaris Desa,

LALU MUHAMMAD SHUFIYAN SURI