PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN TERARA
DESA RARANG
Jalan Raya Rarang-Mataram 36 Km Telp. 087750029567 Kode Pos: 83663
Website: https://www.desararang.web.id Email: pemerintahdesararang@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.14/008/Ds.RRG/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LALU MUHAMMAD IRWAN ISWANDI
Jabatan : Sekretaris Desa Rarang

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama Lengkap : ATAHAR
b. NIK : 5203031809470001
c. Tempat, Tanggal Lahir/Usia : Rarang, 18 September 1947
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Kewarganegaraan : WNI
f. Agama : Islam
g. Status Perkawinan : Kawin
h. Pekerjaan : Buruh Tani
i. Alamat : Kebon Jenggik Desa Rarang Kecamatan
Terara Kabupaten Lombok Timur

Telah meninggal dunia pada :

1. Hari / Tanggal / Jam : Minggu, 14 Oktober 2010, 08:00 wita
2. Tempat Kematian : Rumah Duka Kebon Jenggik
Desa : Rarang
Kecamatan : Terara
Kabupaten/Kota : Lombok Timur
Propinsi : NTB
3. Sebab Kematian : Lainnya
4. Anak Ke : -

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Rarang, 25 Januari 2021

a.n Kepala Desa Rarang
Sekretaris Desa,

LALU MUHAMMAD IRWAN ISWANDI

Printed by Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)

 Kode F-2.28

Pemerintah Kabupaten/ Kota : Lombok Timur

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : LALU NURUDIN
NIK : 5203033112670056
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kampung Kaliaga RT 003 RW - Dusun
Dalem Lauk
Hubungan dengan yang mati : Suami

Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : DENDE NURMAINI
NIK : 5203034507600001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/ Umur : 05 Juli 1960 / 60 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Depak RT 002 RW - Wilayah Dalem
Timuk Desa Rarang Kecamatan Terara
Kabupaten Lombok Timur
Kewarganegaraan : WNI

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Minggu
Tanggal Kematian : 14 Oktober 2018
Pukul : 08:00 wita
Bertempat di : Kaliaga Dusun Dalem Lauk
Penyebab Kematian : Lainnya
Bukti Kematian : -

Rarang, 20 Januari 2021

Pelapor,

LALU NURUDIN

Printed by Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)