Huruf Merah

& Biru
Pada Kolom
Desa
Harap dirubah
FORM PERKAWINAN
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
KECAMATAN GABUS
DESA SULURSARI DESA
Jl. Raya Purwodadi Sulursari, Desa Sulursari - Kec. Gabus Kab. Grobogan Kode Pos 58183

Nama Desa : Sulursari

Kecamatan : Gabus
Kabupaten : Grobogan

Nomor Surat : 474.2/01/1/2019

Tanggal Daftar : 1 Pebruari 2019
Jabatan : Kepala Desa
Nama : Saliyo

RECANA PELAKSANAAN AKAD NIKAH

PUTRI
Hari : Ahad
Tanggal : 10 Pebruari 2019
Waktu : 07.00 WIB
Tempat : Desa Selo RT/RW 004/002
Kec. Tawangharjo - Kab. Grobogan

I CALON ISTRI

1 Nama : IHDA SULHA BADRIYYAH

2 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315090305770002
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 03 Mei 1977
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Swasta
8 Alamat : Desa Selo RT/RW 004/002
Kec. Tawangharjo - Kab. Grobogan
9 Orang Tua/ Ayah Kandung
a Nama : MUSLIH Sumadi
b Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315080306550001
c Jenis Kelamin : Laki-laki
d Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 03 Juni 1955
e Kewarganegaraan : Indonesia
f Agama : Islam
g Pekerjaan : PNS
h Alamat : Desa Selo RT/RW 004/002
Kec. Tawangharjo - Kab. Grobogan
10 Orang Tua/ Ibu Kandung
a Nama : SULASIH Djodjo Darsono
b Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 331508271060001
c Jenis Kelamin : Perempuan
 d Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 27 Oktober 1960
e Kewarganegaraan : Indonesia
f Agama : Islam
g Pekerjaan : Pedagang
h Alamat : Desa Selo RT/RW 004/002
Kec. Tawangharjo - Kab. Grobogan
11 Status Perkawinan : Perawan (Perawan/ Janda)
* Jika Janda
a. Nama bekas Suami : ABDUL WAHAB Qusayyai
b. Alamat : Desa Selo RT/RW 004/002
c. Bukti Janda berupa :
1) Nama Akta : Surat Keterangan Kematian
2) Instansi : Kepala Desa Sulursari

12
3) Nomor
4) Tanggal
Perkawinan ke
PUTRA
: 474.2/01/1/2019
: 1 Pebruari 2019
:
13 Adakah hubungan nasab, radla'ah atau mushaharah (semenda) anatara calon istri dengan:
a. Calon Suami : (ada/tidak ada)
b. Bekas Istri Calon Suami :
c. Istri/ Istri-Istri Calon Suami :
14 Jika Calon Istri Anggota TNI/ Polri
a. Pejabat Pemberi Izin :
b. Nomor :
c. Tanggal Surat :
15 Jika Calon Istri WNA
a. Instansi Pemberi Izin :
b. Nomor :
c. Tanggal Surat :
16 Jika belum mencapai umur 16 tahun
a. Izin Pengadilan Agama :
b. Nomor :
c. Tanggal Surat :
17 Jika belum mencapai umur 21 tahun
a. Nama yang memberi izin :
b. Hubungan Keluarga :
c. Tanggal Surat :

II CALON SUAMI

1 Nama : MUSTAIN
2 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315090105760000
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Demak, 05 Januari 1976
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Swasta
8 Alamat : Desa Sumberejo RT/RW 003/002
Kec. Mranggen - Kab. Demak
9 Orang Tua/ Ayah Kandung
a Nama : SARLAN HUMAIDI Humaidi
b Tempat dan Tanggal Lahir : Demak, 09 Februari 1930
c Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315080902300001
d Kewarganegaraan : Indonesia
e Agama : Islam
f Pekerjaan : Tani
g Alamat : Desa Sumberejo RT/RW 003/002
Kec. Mranggen - Kab. Demak
10 Orang Tua/ Ibu Kandung
a Nama : KASRIPAH H. Duryat
 b Tempat dan Tanggal Lahir : Demak, 21 April 1940
c Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315082104400002
d Kewarganegaraan : Indonesia
e Agama : Islam
f Pekerjaan : Tani

WALI
g Alamat : Desa Sumberejo RT/RW 003/002
Kec. Mranggen - Kab. Demak

11 Status Perkawinan : Jejaka (jejaka/duda/beristri)

* Jika duda
a. Nama bekas Istri :
b. Alamat :
c. Bukti duda berupa :
1) Nama Akta :
2) Instansi :
3) Nomor :
4) Tanggal :
* Jika beristri
a. Jumlah Istri
b. Nama Istri
:
: MAS KAWIN
c. Pengadilan Pemberi Izin :
d. Nomor Keputusan :
e. Tanggal Keputusan :
12 Perkawinan ke :
13 Adakah hubungan nasab, radla'ah atau mushaharah (semenda) anatara calon istri dengan:
a. Dia sendiri : (ada/tidak ada)
b. Bekas Istri : Jika ada, istri ke
c. Istri/ Istri-Istri : Jika ada, istri ke
14 Jika Calon Suami Anggota TNI/ Polri
a. Pejabat Pemberi Izin :
b. Nomor
c. Tanggal Surat
:
:
Penghulu
15 Jika Calon Suami WNA
a. Instansi Pemberi Izin :
b. Nomor :
c. Tanggal Surat :
16 Jika belum mencapai umur 19 tahun
a. Izin Pengadilan Agama :
b. Nomor :
c. Tanggal Surat :
17 Jika belum mencapai umur 21 tahun
a. Nama yang memberi izin :
b. Hubungan Keluarga :
c. Tanggal Surat :

III WALI AKAD

1 Status Wali : Nasab

2 Hubungan Wali : Ayah Kandung
3 Sebab menjadi Wali :
4 Nama Lengkap : MUSLIH
5 Bin : Sumadi
6 Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 03 Juni 1955
7 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315080306550001
8 Kewarganegaraan : Indonesia
9 Agama : Islam
10 Pekerjaan : PNS
11 Alamat : Desa Selo RT/RW 004/002
: Kec. Tawangharjo - Kab. Grobogan
VI MAS KAWIN

1 Berupa apa dan berapa : Seperangkat Alat Sholat

2 Pembayaran : Tunai

VII PERJANJIAN PERKAWINAN

1 Nomor dan Tanggal Surat :

2 Isi Perjanjian :

3 Nomor Notaris :

VIII Petugas KUA

1 Kepala : H. Mustain, S.Ag, M.Ag.

NIP 19760105 200212 1 002
2 Penghulu : Moch. Nur Anwar, S.H.I.
LAMPIRAN I LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018 NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK PENETAPAN FORMULIR DAN LAORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N-1 Model N-2

Kantor Desa/ Kelurahan : Sulursari
Kecamatan : Gabus
Kabupaten/ Kota : Grobogan
Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : 474.2/01/1/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa: Kepada Yth,
Kepala KBRI/ KJRI/ KUA Kecamatan Gabus
1 Nama : IHDA SULHA BADRIYYAH di - Sulursari
2 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315090305770002
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 03 Mei 1977
5 Kewarganegaraan : Indonesia Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas
6 Agama : Islam nama kami calon suami: MUSTAIN dengan calon
7 Pekerjaan : Swasta istri: IHDA SULHA BADRIYYAHpada hari Ahad tanggal: 10 Pebruari 2019
8 Alamat : Desa Selo RT/RW 004/002 jam: 07.00 WIB bertempat di : Desa Selo RT/RW 004/002
Kec. Tawangharjo - Kab. Grobogan Kec. Tawangharjo - Kab. Grobogan
9 Status Perkawinan Perawan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda, Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa
atau beristri ke : sebagai berikut :
b. Perempuan: Perawan, Janda :
10 Nama Suani/Istri terdahulu : ABDUL WAHAB 1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Mempelai
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria : 3. Foto Kopi KTP
1 Nama Lengkap dan Alias : MUSLIH 4. Foto Kopi Kartu Keluarga
2 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315080306550001 5. Pas Foto 2x3=3 Lembar berlatar belakang biru
3 Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 03 Juni 1955 6.
4 Kewarganegaraan : Indonesia 7.
5 Agama : Islam
6 Pekerjaan : PNS Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, diha-
7 Alamat : Desa Selo RT/RW 004/002 diri dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kec. Tawangharjo - Kab. Grobogan
dengan seorang wanita :
1 Nama Lengkap dan Alias : SULASIH
2 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 331508271060001 Wassalam,
3 Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 27 Oktober 1960
4 Kewarganegaraan : Indonesia Diterima tanggal: Sulursari 1 Pebruari 2019
5 Agama : Islam Yang menerima, Pemohon,
6 Pekerjaan : Pedagang Kepala KUA/ Penghulu/ PPN Luar Negeri
7 Alamat : Desa Selo RT/RW 004/002
Kec. Tawangharjo - Kab. Grobogan
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan un-
tuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
H. Mustain, S.Ag, M.Ag. *) IHDA SULHA BADRIYYAH
Sulursari 1 Pebruari 2019 NIP. 19760105 200212 1 002
Kepala Desa/ Lurah
 Saliyo *)
*) nama terang *) nama terang
LAMPIRAN III LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018 NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK PENETAPAN FORMULIR DAN LAORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N-3 Model N-4

SURAT IZIN ORANG TUA
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. 1 Nama : MUSLIH
Yang bertanda tangan dibawah ini : 2 Bin : Sumadi
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315080306550001
A. Calon Suami : 4 Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 03 Juni 1955
5 Kewarganegaraan : Indonesia
1 Nama : MUSTAIN 6 Agama : Islam
2 Bin : SARLAN HUMAIDI 7 Pekerjaan : PNS
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315090105760000 8 Alamat : Desa Selo RT/RW 004/002
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Demak, 05 Januari 1976 Kec. Tawangharjo - Kab. Grobogan
5 Kewarganegaraan : Indonesia B. 1 Nama : SULASIH
6 Agama : Islam 2 Binti : Djodjo Darsono
7 Pekerjaan : Swasta 3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 331508271060001
8 Alamat : Desa Sumberejo RT/RW 003/002 4 Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 27 Oktober 1960
Kec. Mranggen - Kab. Demak 5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
B. Calon Istri : 7 Pekerjaan : Pedagang
8 Alamat : Desa Selo RT/RW 004/002
1 Nama : IHDA SULHA BADRIYYAH Kec. Tawangharjo - Kab. Grobogan
2 Binti : MUSLIH adalah ayah dan ibu kandung dari :
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315090305770002
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 03 Mei 1977 1 Nama Lengkap dan Alias :
IHDA SULHA BADRIYYAH
5 Kewarganegaraan : Indonesia 2 Bin :
MUSLIH
6 Agama : Islam 3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3315090305770002
7 Pekerjaan : Swasta 4 Tempat dan Tanggal Lahir :
Grobogan, 03 Mei 1977
8 Alamat : Desa Selo RT/RW 004/002 5 Kewarganegaraan :
Indonesia
Kec. Tawangharjo - Kab. Grobogan 6 Agama :
Islam
7 Pekerjaan :
Swasta
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kedsa- 8 Alamat :
Desa Selo RT/RW 004/002
daran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan per- Kec. Tawangharjo - Kab. Grobogan
kawinan. memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1 Nama Lengkap dan Alias : MUSTAIN
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. 2 Binti : SARLAN HUMAIDI
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315090105760000
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Demak, 05 Januari 1976
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
Sulursari 1 Pebruari 2019 7 Pekerjaan : Swasta
Calon Suami, Calon Istri, 8 Alamat : Desa Sumberejo RT/RW 003/002
Kec. Mranggen - Kab. Demak

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari -
siapapun dan untuk digunakan seperlunya.
MUSTAIN *) IHDA SULHA BADRIYYAH *)
Sulursari 1 Pebruari 2019
Ayah, Ibu,
*) nama terang MUSLIH SULASIH
LAMPIRAN V LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018 NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK PENETAPAN FORMULIR DAN LAORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N-5 Model N-6

Kantor Desa/ Kelurahan : Sulursari
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Kecamatan : Gabus
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN GROBOGAN Kabupaten/ Kota : Grobogan
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN GABUS
Jl. Gatot Subroto No. 105 Sulursari Kode Pos 58183 Telp. (0292) 5160456
Email : kuagabus_sulursari@yahoo.com SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ ISTRI
Nomor : 474.2/01/1/2019

Nomor : Gabus 1 Pebruari 2019

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkwinan atau Rujuk A. 1 Nama Lengkap dan Alias : ABDUL WAHAB
2 Bin/ Binti : Qusayyai
2 Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Kewarganegaraan : Indonesia
Kepada Yth, 6 Agama : Islam
Calon Pengantin/ Wali IHDA SULHA BADRIYYAH 7 Pekerjaan : Swasta
Sulursari 8 Alamat : Desa Selo RT/RW 004/002
di - Sulursari

Telah meninggal dunia pada tanggal :

di :

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan Yang bersangkutan adalah suami/ istri *) dari
pendaftaran perkawinan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa
permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara B. 1 Nama Lengkap dan Alias : IHDA SULHA BADRIYYAH
dengan Saudari 2 Bin/ Binti : MUSLIH
diberitahukan sebagai berikut: 2 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315090305770002
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 03 Mei 1977
Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan 5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Swasta
Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan 8 Alamat : Desa Selo RT/RW 004/002
berupa: Kec. Tawangharjo - Kab. Grobogan

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
Demikian agar menjadi maklum. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalam, Sulursari 1 Pebruari 2019

Kepala Desa Sulursari
Kepala/ Penghulu,
 Saliyo *)
H. Mustain, S.Ag, M.Ag.
NIP. 19760105 200212 1 002

*) nama terang *) nama terang

LAMPIRAN VII Model N-Status

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
Model N-7
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KECAMATAN GABUS
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN GROBOGAN DESA SULURSARI
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN GABUS Jl. Raya Purwodadi Sulursari, Desa Sulursari - Kec. Gabus Kab. Grobogan Kode Pos 58183
Jl. Gatot Subroto No. 105 Sulursari Kode Pos 58183 Telp. (0292) 5160456
Email : kuagabus_sulursari@yahoo.com

Nomor : Gabus 1 Pebruari 2019 SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH KAWIN

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Nomor : 474.2/01/1/2019
Perihal : Rekomendasi Perkawinan
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepada Yth, a Nama : Saliyo

Kepala KBRI/ KJRI/ KUA Kecamatan b Jabatan : Kepala Desa Sulursari
di
dengan ini menerangkan bahwa :

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 19 Tahun 2018 tentang Pencata a Nama : IHDA SULHA BADRIYYAH
tan Perkawinan, telah datang ke kantor kami seorang laki-laki/ perempuan: b Binti : MUSLIH
1 Nama Lengkap dan Alias : IHDA SULHA BADRIYYAH c Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315090305770002
2 Bin/ Binti : MUSLIH d Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 03 Mei 1977
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315090305770002 e Kewarganegaraan : Indonesia
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 03 Mei 1977 f Agama : Islam
5 Kewarganegaraan : Indonesia g Pekerjaan : Swasta
6 Agama : Islam h Alamat : Desa Selo RT/RW 004/002
7 Pekerjaan : Swasta Kec. Tawangharjo - Kab. Grobogan
8 Alamat : Desa Selo RT/RW 004/002
Kec. Tawangharjo - Kab. Grobogan Sepengetahuan kami, nama tersebut diatas benar-benar belum pernah kawin/
9 Nomor Paspor : menikah baik secara adat maupun secara hukum, di Desa Sulursari Kecamatan
10 Status Perkawinan : Perawan Gabus Kabupaten Grobogan

Akan melaksanakan perkawinan di wilayah Saudara dengan seorang Laki-laki Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan melengkapi Administrasi Perni-
/ perempuan : kahan.
1 Nama Lengkap dan Alias : MUSTAIN
2 Bin/ Binti : SARLAN HUMAIDI Demikian surat keterangan ini dibuat dengan swebenarnya untuk dapat diper
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315090105760000 gunakan sebagaimana mestinya.
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Demak, 09 Februari 1930
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Tani
8 Alamat : Desa Sumberejo RT/RW 003/002
Kec. Mranggen - Kab. Demak
9 Nomor Paspor : Sulursari 1 Pebruari 2019
10 Status Perkawinan : Jejaka Kepala Desa/ Lurah
 Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 19 Tahun
2018 kami lampirkan persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan.

Kepala/ Penghulu, Saliyo *)

H. Mustain, S.Ag, M.Ag. *) nama terang

NIP. 19760105 200212 1 002
Model Wali Model SPPD

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN LAMPIRAN I.B

KECAMATAN GABUS PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN
DESA SULURSASI NOMOR PER 22/PB/2013
Jl. Gatot Subroto No. 105 Sulursari Kode Pos 58183 Telp. (0292) 5160456 TENTANG KETENTUAN LEBIH LANJUT PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP
SURAT KETERANGAN WALI NIKAH
Nomor: 474.2/01/1/2019 BUKTI KEHADIRAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS JABATAN
DALAM KOTA SAMPAI DENGAN 8 (DELAPAN) JAM
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sulursari Kecamatan
Kec Gabus Kabupaten Grobogan menerangkan bahwa:
Pejabat/ Petugas yang mengesahkan
a Nama : MUSLIH
No Pelaksana SPD Hari Tanggal
b Bin : Sumadi Tanda
Nama Jabatan
c Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315080306550001 Tangan
d Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 03 Juni 1955 1 2 3 4 5 6 7
e Kewarganegaraan : Indonesia
f Agama : Islam
g Pekerjaan : PNS
h Alamat : Desa Selo RT/RW 004/002
Kec. Tawangharjo - Kab. Grobogan 1 H. Mustain, S.Ag, M.Ag. Ahad 10 Pebruari 20 Saliyo Kepala Desa
Adalah sebagai Wali Nikah dari seorang perempuan: Moch. Nur Anwar, S.H.I. Sulursari
a Nama : IHDA SULHA BADRIYYAH
b Binti : MUSLIH
c Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3315090305770002
d Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 03 Mei 1977
e Kewarganegaraan : Indonesia
f Agama : Islam
g Pekerjaan : Swasta
h Alamat : Desa Selo RT/RW 004/002
Kec. Tawangharjo - Kab. Grobogan
Hubungan Wali terhadap perempuan tersebut, adalah:
1 Ayah
2 Kakek
3 Kakek Buyut
4 Saudara Laki-laki Se-Ayah Se-Ibu
5 Saudara Laki-laki Se-Ayah
6 Keponakan Laki-laki dari Saudara Laki-laki Se-Ayah Se-Ibu
7 Keponakan Laki-laki dari Saudara Laki-laki Se-Ayah,
8 Paman Se-Ayah Se-Ibu
9 Paman Se-Ayah Se-Ibu,
10 Anak Laki-laki Paman Se-Ayah Se-Ibu,
11 Anak Laki-laki Paman Se-Ayah Se-Ibu,
12 Anak Laki-laki dari Anak Paman Se-Ayah Se-Ibu,
13 Anak Laki-laki dari Anak Paman Se-Ayah,
14 Paman Ayah Se-Ayah Se-Ibu,
15 Paman Ayah Se-Ayah,
16 Anak laki-laki Paman Ayah Se-Ayah Se-Ibu,
17 Anak laki-laki Paman Ayah Se-Ayah,
18 Paman Kakek Se-Ayah Se-Ibu,
 19 Paman Kakek Se-Ayah,
20 Anak laki-laki dari Paman Kakek Se-Ayah Se-Ibu,
21 Anak laki-laki dari Paman Kakek Se-Ayah,
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat diperguna-
kan sebagaimana mestinya.
Sulursari 1 Pebruari 2019
Kepala Desa/ Lurah

*) nama terang Saliyo *)

matan