WT.

IKRAR WAKAF TANAH

Bismillaahirrahmaanirrahiim

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

1. Nama lengkap : Sutipah, S Pd.

Nomor Induk Kependudukan : 3315024503670001
Tempat/tanggal lahir (umur) : Grobogan, 05-03-1967
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat: : Dsn.Kayen RT 04 RW 03 Ds.Rawoh

2. Nama lengkap : Siti Kotijah

Nomor Induk Kependudukan : 33315166711560003
Tempat/tanggal lahir (umur) : Grobogan, 27-11-1956
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh Tani
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat: : Dsn.Klampok, RT 01 RW 01 Ds.Klampok

Jabatan (Wakif Organisasi/

Badan Hukum) :-
Bertindak atas nama : Perseorangan/Organisasi/Badan Hukum)*
Pada hari ini, tgl, bln, thn :
dengan ini mewakafkan sebidang tanah milik saya :

Status hak dan nomor : Hak Milik, Nomor 191

Atas hak/surat lain :-
(jika belum bersertifikat)
Luas : 692 M2
Batas – batas
Timur : Sarpin-Tarmudi
Barat : Slamet
Utara : Marbi
Selatan : Saluran air
Letak
Desa/Kelurahan : Rawoh
Kecamatan : Karangrayung
Kabupaten/kota : Grobogan
Provinsi : Jawa tengah
Untuk keperluan : Masjid Baitul Muttaqin
Wakaf tanah tersebut dikelola oleh Nadzir Perseorangan, Nadzir Organisasi, Nadzir Badan
Hukum)* yang diwakili oleh :
Nama lengkap : Kusairi
Nomor Induk Kependudukan : 33150217036700004
Tempat/tanggal lahir (umur) : Grobogan, 17-03-1967
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn Kayen RT 05 RW 03, Desa Rawoh Kec. Karangrayung

Ikrar wakaf ini diucapkan oleh saya dihadapan Nadzir dan Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
(PPPAIW) dengan disaksikan oleh :

1. Nama Lengkap : Nurkamid

Nomor Induk Kependudukan : 3315021205590002
Tempat/tanggal lahir (umur) : Grobogan, 12-05-1959
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn.Kayen RT 04 RW 03 Ds.Rawoh
2. Nama Lengkap : Moh Jamhari
Nomor Induk Kependudukan : 3173010404710026
Tempat/tanggal lahir (umur) : Grobogan, 04-04-1971
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn.Kayen RT 04 RW 03 Ds.Rawoh

Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap 7 (tujuh) :

1. Lembar pertama untuk Wakif.
2. Lembar kedua untuk Nazhir.
3. Lembar ketiga untuk Mauquf”alaih.
4. Lembar keempat untuk KepalaKantor Kementerian Agama Kab/Kota.
5. Lembar kelima untuk Kantor Pertanahan Kab/Kota dalam hal benda wakaf
6. Lembar keenam untuk Badan Wakaf Indonesia
7. Lembar ketujuh untuk instasi berwenang.

Demikianikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri tanpa paksaan dari pihak lain

Nazhir Wakif

Meterai.10,000

Kusairi Sutipah, S Pd. Siti Kotijah

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
(PPAIW)

Drs.H.Muhtarom.M.PdI
Nip.19660403198802100