Yang bertanda tangan di bawah ini kami keluarga Wakif pemilik tanah karas/sawah persil
Nomor ………… C Desa No. ……. Klas …… Luas 692 M2, bahwa kami benar-benar
setuju dan tidak keberatan (tidak akan mengganggu gugat) apabila tanah tersebut diwakafkan
untuk tempat Ibadah /KegiatanUmat Islam (Bangunan Masjid Baitul Muttaqin) kepada
Nazhir Wakaf yang bernama :Kusaeri.
Demikian kepada yang berkepentingan untuk menjadikan periksa dan harap maklum.
Klampok,
2023
Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan Klampok Yang membuat pernyataan/wakif
Materai