SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah Ini :

Nama : SUWANDI
Umur : 51 th
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : DSN. Ringinsari RT.003/RW.001 Desa Ringinrejo, Kec. Wates, Kab. Blitar
Dalam Hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya disebut PIHAK II.

Nama : MISPAN
Umur : 69 th
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : DSN. Ringinsari RT.003/RW.001 Desa Ringinrejo, Kec. Wates, Kab. Blitar
Dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya disebut PIHAK II.

Pada Hari Ini Rabu Tanggal 11 Oktober 2023. PIHAK II telah mengganti rugi lahan
garapan yang di atasnya berdiri bagunan sebuah rumah milik PIHAK I, dengan nilai ganti rugi
yang telah di sepakati kedua belah pihak.
Demikian Pernyataan ini dibuat dan disepakati kedua belah pihak.

Ringinrejo 11-10
2023
PIHAK I PIHAK II

( SUWANDI ) ( MISPAN )

Saksi-saksi

1. …………………………..

2. …………………………..

3. …………………………..

4. …………………………..

5. …………………………..