KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG /

BADAN PERTANAHAN NASIONAL KANTOR

PERTANAHAN KABUPATEN BONDOWOSO
PROVINSI JAWA TIMUR
Jalan Imam Bonjol No. 5 Bondowoso email : kab-bondowoso@atrbpn.go.id,

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN

KEGIATAN PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP ( PTSL TAHUN 2023)
NO. ……./35.2./XII/2023

Pada hari Selasa tanggal 05 Desember 2023 bertempat di Kantor Badan Pertanahan Nasional
Ksbupaten Bondowoso, masing masing pihak yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :

Nip :

Jabatan :

Selanjutnya di sebut Pihak KESATU

2.
Nama :

Nip :

Jabatan :

Selanjutnya disebut pihak KEDUA

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Berupa Dokumen Hasil Pekerjaan
Pendaftran Tanah Sistematis Lengkap ( PTSL) tahun 2023 Desa Banyuwuluh Kecamatan
Wringin dengan rinncian sebagai berikut :

1. Daftar isian DI. 208 ---------------------------- Jumlah : 100 lembar/ Bendel

2. Dokumen Buku Tanah; Dukumen Surat ukur; Jumlah : 100 lembar/ Bendel

3. Dan Dokumen Tanda teriama Setipikat………Jumalh : 100/ lembar/ Bendel

Demikian Berita Acara Serah Terima Dokumen ini dibuat untuk di pergunakan sebagai mana
mestinya.

PIHAK KE SATU PIHAK KEDUA