SURAT PERNYATAAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris dari Almarhum ARKAM BOUTI menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa Almarhum ARKAM BOUTI bertempat tinggal terakhir di Desa Inomata Kecamatan
Bone Raya Kabupaten Bone Bolango telah meninggal dunia pada Tanggal 04 Desember 2023 di Desa Inomata
Kecamatan Bone Raya Kabupaten Bone Bolango dan dari perkawinan dengan Istri MARYAM GAIB telah
dilahirkan 1 (Satu) orang anak yaitu :

1. Nama : KHEYLA OKTAVIANI BOUTI

Umur : 4 Tahun
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Desa Inomata Kec. Bone Raya Kab. Bone Bolango

Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat dan di tanda tangani di hadapan Pemerintah Desa Inomata Kecamatan
B,Kab. Bone Bolango serta di saksikan oleh 2 (Dua) Orang Saksi masing-masing.
1. Nama : MOH. NOVAL UTINA,
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa Inomata
Alamat : Desa Inomata,Kec. Bone Raya Kab. Bone Bolango
2. Nama : RAFLIN BOUTI
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Inomata,Kec. Bone Raya Kab. Bone Bolango
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
keterangan ahli waris ini tidak sesuai, maka kami siap menanggung segala akibat hukum sesuai Pasal 242 Ayat
1,2,3 KUHP Tanpa melibatkan pihak manapun termasuk Pemerintah setempat.
Saksi-Saksi Inomata, 27 Desember 2023
Para Ahli Waris
1. MOH.
. NOVAL UTINA (………………)
. 1. MARYAM GAIB (………………)

2. RAFLIN BOUTI (………………) 2. KHEYLA OKTAVIANI BOUTI (………………)

DIKUATKAN / DIBENARKAN DIKUATKAN / DIBENARKAN

Reg. Nomor : 100/BR-BB/ /XII/2023 Reg. Nomor : 010/D.I/BB-BR/ /XII/2023
Tanggal : 27 Desember 2023 Tanggal : 27 Desember 2023
CAMAT BONE RAYA Pj.Kepala Desa Inomata

................................................... JUSRI UTIARAHMAN

NIP : NIP. 19690922 199401 1 001