SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para Ahli Waris dari Almh. HAPIAH SANINTINA,
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almh. HAPIAH
SANINTINA, tempat tinggal terakhir di Jalan Ongka Malino Kelurahan Lolu Selatan Palu, telah
meninggal dunia pada tanggal, 23 September 2012 berdasarkan Akta Kematian Nomor 7271-KM-
08062023-0004 tanggal 08 Juni 2023 dan dari perkawinan yang sah dengan suaminya Alm. RUBY
TAGINTINA telah dilahirkan 2 (Dua) orang anak dan kini masih hidup, yakni :

1. ABDUL WAHID TAGINTINA

2. RACHMAN YAPE

Demikian kami, 2 (Dua) orang anak tersebut adalah Ahli waris Mendiang HAPIAH
SANINTINA, dan selain nama-nama tersebut diatas, tidak ada lahi ahli waris lainnya. Apabila
dikemudian hari ternyata keterangan kami para ahli Waris ini tidak benar sehingga terjadi gugatan
dari pihak lain, sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami para ahli waris.

Surat Keterangan ini digunakan untuk Balik Nama Sertifikat.

Palu,………………………..2023

1. ABDUL WAHID TAGINTINA ( ………………… )

2. RACHMAN YAPE ( ………………… )

Surat keterangan Ahli Waris ini, dibuat dan ditandatangani di hadapan para saksi, yakni :

1. RACHMAN HIDAYAT ( ………………… )

2. MUHAMMAD IRZAM ( ………………… )

Palu : ………………………… 2023 Palu : ………………………… 2023

Nomor : 594/ /SKAW/PT/ /2023 Nomor : 594/ /SKAW/LS/ /2023
Dikuatkan Oleh : Di Benarkan Oleh :
CAMAT PALU TIMUR LURAH LOLU SELATAN

RUSDIN, SE., MM SAHDIN, SH., M. Si

NIP. 19720305 199303 1 005 NIP. 19700917 200701 1 017
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para Ahli Waris dari Alm. ALI MA’RUF,
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Alm. ALI MA’RUF
tempat tinggal terakhir di Kelurahan Boyaoge. Pada tahun 2020 telah meninggal dunia di
kelurahan Boyaoge, demikian berdasarkan Kutipan Akte Kematian Nomor 7271-KM-10072020-
0006 Tanggal 10 Juli 2020. Adapun dari perkawinannya yang sah dengan suaminya/istrinya yang
bernama SUTINI telah dilahirkan 2(Dua) orang anak kini masih hidup yakni :

1. Nama : YENI DWI USWATUN KHASANAH

Umur : 36 Tahun
 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Cemangi
Nik : 7271025301870004
2. Nama : FIKI TRIO ARIFIN
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Cemangi
Nik : 7271021301880002

a. Bahwa diluar dari nama-nama tersebut diatas tidak ada lagi Ahli Waris lainnya.
b. Bahwa menyangkut sebidang tanah pekarangan/Bangunan terletak di jalan Cemangi
Kelurahan Boyaoge Tatanga sebagai berikut :

1. Sertifikat Hak Milik No 01567 dengan luas + 146 M2 (Seratus Empat Puluh Enam Meter
Persegi).

Bahwa sebidang tanah/bangunan tersebut telah dikuasai/dihibahkan/diwariskan kepada

Ibu/Anak/saudara kami yang bernama Sdr. FIKI TRIO ARIFIN atas peninggalan dari orang Tua
kami Alm. ALI MA’RUF oleh sebab itu pihak kami atas nama tersebut diatas mengakui/meyakini
bahwa sebidang tanah/bangunan tersebut adalah bagiannya/miliknya dan tidak ada sangkut
pautnya dengan pihak lain.

Demikian pernyataan Ahli Waris ini kami buat dan ditanda tangani dengan benar tanpa
paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palu,
Para ahli waris tersebut :
Yang Menyerahkan :

1. SUTINI ( ………………… )
2. YENI DWI USWATUN KHASANAH ( ………………… )

Yang Menerima :

1. FIKI TRIO ARIFIN ( ………………… )

Surat Kete…..

Surat keterangan Ahli Waris ini, dibuat dan ditandatangani di hadapan para saksi, yakni :

1. Nama : SOFYAN, S.AP ( ………………… )

Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Kasi Pemerintahan dan Trantib Kelurahan Boyaoge
Alamat : Kelurahan Palupi
Nik :-
2. Nama : ROPAN ( ………………… )
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Staf Kelurahan Boyaoge
Alamat : Kelurahan Boyaoge
Nik :-

Dikuatkan dan dibenarkan Oleh :

Camat Tatanga Lurah Boyaoge
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

MOHAMMAD YUSUF, S. Sos IDRUS MANSUR, SE

NIP. 19680825 200212 1 007 NIP.19760114 201001 1 008
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para Ahli Waris dari Alm. DAMIN,SP, menerangkan dengan
sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Alm. DAMIN,SP tempat tinggal terakhir di Kelurahan
Boyaoge. Pada tahun 2023 telah meninggal dunia dikelurahan Boyaoge, demikian berdasarkan Surat
Keterangan Meninggal dengan Nomor : 7271-KM-01032023-0016 tanggal 28 Februari 2023 Adapun Alm.
DAMIN bercerai mati dengan istrinya Almrh. NURHAINAH dan memiliki 2(dua) orang anak kandung
antara lain :

3. Nama : ALAMSYAH
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Sisingamangaraja Lrg.I No.18 A
Nik : 7271023009790002
4. Nama : HARTATI
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Lingkungan III Pagimana
Nik : 7201075509800002

Sebagai Ahli Waris Almarhumah NIKMAH.

Surat Kuasa Ahli Waris ini kami buat dan disepakati untuk keperluan menyangkut Kelengkapan Administrasi Bank
untuk penarikan Saldo Rekening Tabungan Haji Atas Nama Almarhumah NIKMAH. Kami menyerahkan Kuasa
kepada Saudara Kandung kami yang bernama LUBNA.

Yang Memberi Kuasa :

1. HARTATI ( ………………… )

Yang Menerima Kuasa :

2. ALAMSYAH ( ………………… )

Surat keterangan Ahli Waris ini, dibuat dan ditandatangani di hadapan para saksi, yakni :
3. Nama : NUR CHASANAH
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Kasi Soskem Kel. Boyaoge
Alamat : BTN Pengawu
Nik : 7271034606740002
4. Nama : Muhammad Irzam
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Staf Kelurahan Boyaoge
Alamat : Jl. Diponegoro Lrg.I nO.87 c
Nik : 7271020211850001

Palu, ………………...………….2023 Palu, ……………………2023

Nomor : ……………………… Nomor : ……………………….

Dikuatkan dan dibenarkan

Camat Tatanga Lurah Boyaoge
 Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

MOHAMMAD YUSUF, S. Sos MANSYUR, S.Sos

NIP. 19680825 200212 1 007 NIP.19670808 200701 1 025

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para Ahli Waris dari Alm. RAHMAT, menerangkan dengan
sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Alm. RAHMAT tempat tinggal terakhir di Kelurahan
Boyaoge. Pada Tanggal 09 Austus 2019 telah meninggal dunia dikelurahan Boyaoge, demikian berdasarkan
Adapun Alm. RAHMAT bercerai mati dengan istrinya HASMAWATI antara lain :

5. Nama : HASMAWATI
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Cemangi Kel. Boyaoge
Nik : 731105 520781 0001

Sebagai Ahli Waris Almarhum RAHMAT.

Surat Kuasa Ahli Waris ini kami buat dan disepakati untuk keperluan pengambilan BPKB Mobil Atas Nama
Almarhum RAHMAT. Kami menyerahkan Kuasa kepada Istri yang bernama HASMAWATI.

Yang Menerima Kuasa :

3. HASMAWATI ( ………………… )

Surat keterangan Ahli Waris ini, dibuat dan ditandatangani di hadapan para saksi, yakni :
5. Nama : MASKUN
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Staf Kel. Boyaoge
Alamat : Jl. S. Malei No. 17 A Kel. Ujuna
Nik : 727102 040867 0003
6. Nama : MIRANTI
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Staf Kelurahan Boyaoge
Alamat : Jl. Bambu No. 22 Kel. Boyaoge
Nik : 727102 450490 0002

Palu, ………………...………….2023 Palu, ……………………2023

Nomor : ……………………… Nomor : ……………………….

Dikuatkan dan dibenarkan

Camat Tatanga Lurah Boyaoge
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
 MOHAMMAD YUSUF, S. Sos MANSYUR, S.Sos
NIP. 19680825 200212 1 007 NIP.19670808 200701 1 025

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para Ahli Waris dari Alm. DR. MUHTADIN
DG.H.MUSTAFA,MH.I, menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa
Almarhum DR. MUHTADIN DG.H.MUSTAFA,MH.I tempat tinggal terakhir di Kelurahan Boyaoge.
Pada tahun 2023 telah meninggal dunia dikelurahan Boyaoge, demikian berdasarakan Kutipan Akta
Kematian Nomor: 7271-KM-19012023-0014 tanggal 19 Januari 2023 Adapun dari pernikakan Alm.
MUHTADIN DG. H. MUSTAFA, MH.I dengan suaminya/istrinya yang bernama Sdr. MARIAM yang
telah menikah sesuai Akta Nikah Nomor : 68/04/III/2010/ Tanggal 7 Maret 2010 dan telah memiliki
anak, maka dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan Almarhum adalah sebagai
berikut :
1. Nama : MARIAM
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tanga
Alamat : Jl. Agatis Perumahan Boyaoge Indah Blok A NO.5
Nik : 7271025710840007
2. Nama : FIKRIYAH MUHTADIN, S.E
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. Agatis Perumahan Boyaoge Indah Blok A NO.5
Nik : 7271026204970002
3. Nama : MUH. ARIJUL’ULYA MUHTADIN
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Jl. Agatis Perumahan Boyaoge Indah Blok A NO.5
Nik : 7271020511980001
4. Nama : GHINA AUNILLAH MUHTADIN
Umur : 10 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Agatis Perumahan Boyaoge Indah Blok A NO.5
Nik : 7271025803120001

Palu, ………….. 2023

Kami Ahli Waris tersebut

1. MARIAM ( ………………… )
 2. FIKRIYAH MUHTADIN, S.E ( ………………… )
3. MUH. ARIJUL’ULYA MUHTADIN ( ………………… )
4. GHINA AUNILLAH MUHTADIN ( ………………… )

Surat keterangan Ahli Waris ini, dibuat dan ditandatangani di hadapan para saksi, yakni :
7. Nama : NUR CHASANAH
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Kasi Soskem Kel. Boyaoge
Alamat : BTN Pengawu
Nik : 7271034606740002

Dikuatkan dan dibenarkan

Camat Tatanga Lurah Boyaoge
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

MOHAMMAD YUSUF, S. Sos MANSYUR, S.Sos

NIP. 19680825 200212 1 007 NIP.19670808 200701 1 025

SURAT KETERANGAN KUASA AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para Ahli Waris dari Alm. ABD. RAHMAN HAMID, menerangkan
dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhum ABD. RAHMAN HAMID tempat tinggal
terakhir di Jl. Delima No. 83 Kelurahan Boyaoge. Pada tahun 2020 telah meninggal dunia dikelurahan Boyaoge,
demikian berdasarakan Keterangan Kematian Nomor : 474.4/BYG/VIII/2021, tanggal 16 Oktober 2021 Adapun dari
pernikakan Alm. ABD. RAHMAN HAMID dengan suaminya/istrinya yang bernama Almh. NIKMAH yang telah
meninggal Dunia sesuai Akta Kutipan Akte Kematian Nomor : 7271-km-12092019-0010 Tanggal 12 September
2009 dan telah memiliki anak, maka dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan
Almarhum/Almarhumah adalah sebagai berikut :

1. Nama : UMAR
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Delima No. 83 Kel. Boyaoge Kec. Tatanga
Nik : 7271021511970001
2. Nama : LUBNA
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Delima No. 83 Kel. Boyaoge Kec. Tatanga
Nik : 7271024110890004
3. Nama : FADEL
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Umar Sarif Kel. Duyu Kec. Tatanga
Nik : 7271020106870004

Sebagai Ahli Waris Almarhumah NIKMAH.

Surat Kuasa Ahli Waris ini kami buat dan disepakati untuk keperluan menyangkut Kelengkapan Administrasi Bank untuk
penarikan Saldo Rekening Tabungan Haji Atas Nama Almarhumah NIKMAH. Kami menyerahkan Kuasa kepada
Saudara Kandung kami yang bernama LUBNA.
Yang Memberi Kuasa :

1. UMAR ( ………………… )
2. FADEL ( ………………… )

Yang Menerima Kuasa :

LUBNA ( ………………… )

Demikian Surat Kuasa Ahli Waris ini kami buat ditanda tangani dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palu, ………………...………….2023 Palu, ……………………2023

Nomor : ……………………… Nomor : ……………………….

DIKUATKAN OLEH : DISAKSIKAN DAN DIBENARKAN OLEH :

Camat Tatanga Lurah Boyaoge

MOHAMMAD YUSUF, S.Sos MANSYUR, S.Sos

NIP. 19680825 200212 1 007 NIP. 19670808 200701 1 025
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para Ahli Waris dari Almh. ANISA, menerangkan dengan
sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhumah. ANISA tempat tinggal terakhir di
Kelurahan Boyaoge. Pada tahun 2021 telah meninggal dunia dikelurahan Boyaoge, demikian berdasarkan
Surat Keterangan Meninggal Rumah Sakit Umum Alkhairaat dengan Nomor : 162.3/5/IRSUS/X/2021
tanggal 26 Oktober 2021 Adapun Almh. ANISA bercerai Hidup dan tidak memiliki anak, hanya memiliki
saudara kandung antara lain :

6. Nama : FADLUN AL HABSYI

Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Anggur I No. 1
Nik : 7271024208720005
7. Nama : AMINAH AL BABSYI
Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Jl. Anggur I No. 1
Nik : 7271026712620003

Demikian kami, 2 (dua) orang tersebut adalah Ahli waris dari Almarhumah ANISA, bahwa selain nama-
nama tersebut diatas, tidak ada ahli Waris lainnya, apabila dikemudian hari ternyata keterangan ahli Waris
ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, baik secara perdata
maupun secara pidana, tanpa melibatkan siapapun.\

Palu, …………..………….. 2023

3. FADLUN AL HABSYI ( ………………… )

4. AMINAH AL HABSYI ( ………………… )

Surat keterangan Ahli Waris ini, dibuat dan ditandatangani di hadapan para saksi, yakni :
1. Nama : SARI BANON MUSA ( ……………….. )
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Kasi Pemerintahan dan Trantib Kel. Boyaoge
Alamat : Jl. Panglima Polem Gang II No. 11
Nik : 7271015103660001

8. Nama : HERMAN ( ……………….. )

Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Staf Kelurahan Boyaoge
Alamat : Jl. Bambu No. 15
Nik :-

Dikuatkan dan dibenarkan Oleh :

 Camat Tatanga Lurah Boyaoge
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

MOHAMMAD YUSUF, S. Sos MANSYUR, S.Sos

NIP. 19680825 200212 1 007 NIP.19670808 200701 1 025

SURAT KETERANGAN KUASA AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para Ahli Waris dari Alm. ABD. RAHMAN HAMID, menerangkan
dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhum ABD. RAHMAN HAMID tempat tinggal
terakhir di Jl. Delima No. 83 Kelurahan Boyaoge. Pada tahun 2020 telah meninggal dunia dikelurahan Boyaoge,
demikian berdasarakan Keterangan Kematian Nomor : 474.4/BYG/VIII/2021, tanggal 16 Oktober 2021 Adapun dari
pernikakan Alm. ABD. RAHMAN HAMID dengan suaminya/istrinya yang bernama Almh. NIKMAH yang telah
meninggal Dunia sesuai Akta Kutipan Akte Kematian Nomor : 7271-km-12092019-0010 Tanggal 12 September
2009 dan telah memiliki anak, maka dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan
Almarhum/Almarhumah adalah sebagai berikut :
1. Nama : UMAR
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Delima No. 83 Kel. Boyaoge Kec. Tatanga
Nik : 7271021511970001
2. Nama : LUBNA
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Delima No. 83 Kel. Boyaoge Kec. Tatanga
Nik : 7271024110890004
3. Nama : FADEL
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Umar Sarif Kel. Duyu Kec. Tatanga
Nik : 7271020106870004

Sebagai Ahli Waris Almarhumah NIKMAH.

Surat Kuasa Ahli Waris ini kami buat dan disepakati untuk keperluan menyangkut Kelengkapan Administrasi Bank untuk
penarikan Saldo Rekening Tabungan Haji Atas Nama Almarhumah NIKMAH. Kami menyerahkan Kuasa kepada
Saudara Kandung kami yang bernama LUBNA.

Yang Memberi Kuasa :

4. NAZIVAAL JUFRI ( ………………… )

5. UMAR ( ………………… )
6. FADEL LUBNA ( ………………… )

Yang Menerima Kuasa :

LUBNA ( ………………… )

Demikian Surat Kuasa Ahli Waris ini kami buat ditanda tangani dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palu, ………………...………….2023 Palu, ……………………2023

 Nomor : ……………………… Nomor : ……………………….

DIKUATKAN OLEH : DISAKSIKAN DAN DIBENARKAN OLEH :

Camat Tatanga Lurah Boyaoge

MOHAMMAD YUSUF, S.Sos MANSYUR, S.Sos

NIP. 19680825 200212 1 007 NIP. 19670808 200701 1 025

SURAT KETERANGAN KUASA WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para Ahli Waris dari Alm. ABD. RAHMAN HAMID, menerangkan
dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhum ABD. RAHMAN HAMID tempat tinggal
terakhir di Jl. Delima No. 83 Kelurahan Boyaoge. Pada tahun 2020 telah meninggal dunia dikelurahan Boyaoge,
demikian berdasarakan Keterangan Kematian Nomor : 474.4/BYG/VIII/2021, tanggal 16 Oktober 2021 Adapun dari
pernikakan Alm. ABD. RAHMAN HAMID dengan suaminya/istrinya yang bernama Almh. NIKMAH yang telah
meninggal Dunia sesuai Akta Kutipan Akte Kematian Nomor : 7271-km-12092019-0010 Tanggal 12 September
2009 dan telah memiliki anak, maka dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan Almarhum
/Almarhumah adalah sebagai berikut :

1. Nama : UMAR
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Delima No. 83 Kel. Boyaoge Kec. Tatanga
Nik : 7271021511970001

2. Nama : LUBNA
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Delima No. 83 Kel. Boyaoge Kec. Tatanga
Nik : 7271024110890004

3. Nama : FADEL
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Umar Sarif Kel. Duyu Kec. Tatanga
Nik : 7271020106870004

Palu, ……………………….. 2023

Kami Ahli Waris tersebut
1. UMAR ( ………………… )
2. LUBNA ( ………………… )
3. FADEL ( ………………… )
Surat keterangan Ahli Waris ini, dibuat dan ditandatangani di hadapan para saksi, yakni :
1. Nama : SARI BANON MUSA
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Kasi Pemerintahan dan Trantib Kel. Boyaoge (…………….)
Alamat : Jl. Panglima Polem
Nik :

2. Nama : ISMAIL
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Staf Kelurahan Boyaoge (…………….)
Alamat : Jl. Ganogo No. 15
Nik : 7271041902770001

Palu, ………………...………….2023 Palu, ……………………2023

Nomor : ……………………….. Nomor : ……………………….

DIKUATKAN OLEH : DISAKSIKAN DAN DIBENARKAN OLEH :

Camat Tatanga Lurah Boyaoge

MOHAMMAD YUSUF, S.Sos MANSYUR, S.Sos

NIP. 19680825 200212 1 007 NIP. 19670808 200701 1 025

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para Ahli Waris dari Alm. JUFRI. L.S
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhum JUFRI. L.S
tempat tinggal terakhir di Kelurahan Boyaoge. Pada tahun 2023 telah meninggal dunia dikelurahan
Boyaoge, demikian berdasarakan Surat Keterangan Kematian/Kutipan Akta Kematian Nomor :
523/59/PEM/BYG/VII/2021, tanggal 13 Juli 2021 Adapun Alm. JUFRI. L.S. tidak Menikah,
maka dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan Almarhum adalah sebagai
orang Tua berikut :

1. Nama : LABUISA
Umur : 68 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Jl. SIS ALjufri No. 86 RT.002 RW. 004 Kel. Boyaoge
Nik : 7271021207550002

Palu, ……………………….. 2023

Kami Ahli Waris tersebut

1. LABUISA ( ………………… )
Surat keterangan Ahli Waris ini, dibuat dan ditandatangani di hadapan para saksi, yakni :
3. Nama : SARI BANON MUSA
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Kasi Pemerintahan dan Trantib Kel. Boyaoge (…………….)
Alamat : Jl. Panglima Polem
Nik :

9. Nama : ISMAIL
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Staf Kelurahan Boyaoge (…………….)
Alamat : Jl. Ganogo No. 15
Nik : 7271041902770001

Palu, ………………...………….2023 Palu, ……………………2023

Nomor : ……………………… Nomor : ……………………….

DIKUATKAN OLEH : DISAKSIKAN DAN DIBENARKAN OLEH :

Camat Tatanga Lurah Boyaoge

MOHAMMAD YUSUF, S.Sos MANSYUR, S.Sos

NIP. 19680825 200212 1 007 NIP. 19670808 200701 1 025
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para Ahli Waris dari Almarhum. ALI MAHRUS,
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhum ALI
MAHRUS telah meninggal dunia di Kelurahan Boyaoge Kecamatan Tatanga pada tahun 2020.
demikian berdasarkan Surat Keterangan Kematian Nomor : 523/59/PEM/BYG/VII/2021, tanggal
13 Juli 2021 Adapun dari pernikahan Almarhum ALI MAHRUS dengan suaminya/istrinya yang
bernama Sdr. DJAMILA telah dilahirkan 3 (tiga) orang anak yakni :

1. Nama : HUSNI
Umur : 44 Tahun
 Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Perum Pancanaka RT. 006 RW. 003 Desa Pasanggrahan Kec. Cilawu
Nik : 3205012010780017

2. Nama : DINA
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Galur Sari Timur No. 5 RT.001 RW.005 Kel. Utan Kayu Selatan
Nik : 3275015608790001

3. Nama : RUSDI MAHRUS

Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Wisraswasta
Alamat : Jl. SIS Aljufri No. 98 RT.001 RW.001 Kel. Boyaoge
Nik : 7271020511840003

Demikian kami 1 (satu) orang isteri dan 3 (tiga) orang anak tersebut adalah Ahli Waris dari
Almarhum ALI MAHRUS bahwa selain nama-nama tersebut diatas, tidak ada Ahli Waris lainnya
apabila dikemudian hari ternyata keterangan Ahli Waris ini tidak benar, maka kami bersedia
dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, baik secara perdata maupun secara pidana, tanpa
melibatkan siapapun.

Palu, ……………………….. 2023

Kami Ahli Waris tersebut

1. DJAMILA ( ………………… )
2. HUSNI ( ………………… )
3. DINA ( ………………… )
4. RUSDI MAHRUS ( ………………… )

Surat keterangan Ahli Waris ini, dibuat dan ditandatangani di hadapan para saksi, yakni :
1. Nama : SARI BANON MUSA
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Kasi Pemerintahan dan Trantib Kel. Boyaoge (…………….)
Alamat : Jl. Panglima Polem
Nik :

2. Nama : HERMAN
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Staf Kelurahan Boyaoge (…………….)
Alamat : Jl. Bambu No. 15
Nik :
Palu, ………………......2023 Palu, ……………………2023
Nomor : ……………………… Nomor : ……………………….

DIKUATKAN OLEH : DISAKSIKAN DAN DIBENARKAN OLEH :

Camat Tatanga Lurah Boyaoge

MOHAMMAD YUSUF, S.Sos MANSYUR, S.Sos

NIP. 19680825 200212 1 007 NIP. 19670808 200701 1 025

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para Ahli Waris dari Alm. ASHAR. L, menerangkan
dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhum ASHAR. L tempat tinggal
terakhir di Kelurahan Boyaoge. Pada tahun 2023 telah meninggal dunia dikelurahan Boyaoge,
demikian berdasarakan Surat Keterangan Kematian/Kutipan Akta Kematian Nomor :
474.4/02/BYG/II/2023, tanggal 10 Pebruari 2023 Adapun dari pernikahan Alm. ASHAR. L
dengan suaminya/istrinya yang bernama Sdr. ULFA yang telah menikah sesuai Akta Nikah
Nomor : 53/XII/1984/ Tanggal 05 Desember 1984 dan telah memiliki anak, maka dengan ini
menyatakan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan Almarhum adalah sebagai berikut :
1. Nama : ULFA
Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tanga
Alamat : Jl. Bambu No. 1 A
Nik : 7271024912640001
2. Nama : GHIFARY CH. NURSALAM
 Umur : 17 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Bambu No. 1 A
Nik : 72710200706060004

Palu, ……………………….. 2023

Kami Ahli Waris tersebut

5. ULFA ( ………………… )
6. GHIFARY CH. NURSALAM ( ………………… )
Surat keterangan Ahli Waris ini, dibuat dan ditandatangani di hadapan para saksi, yakni :
1. Nama : SARI BANON MUSA
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Kasi Pemerintahan dan Trantib (…………….)
Alamat : Jl. Panglima Polem
Nik :-
2. Nama : MASKUN
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Staf ASN (…………….)
Alamat : Jl. S. Malei
Nik :

Palu, ………………......2022 Palu, ……………………2022

Nomor : ……………………… Nomor : ……………………….
DIKUATKAN OLEH : DISAKSIKAN DAN DIBENARKAN OLEH :
Camat Tatanga Lurah Boyaoge

MOHAMMAD YUSUF, S.Sos MANSYUR, S.Sos

NIP. 19680825 200212 1 007 NIP. 19670808 200701 1 025
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para Ahli Waris dari Almh. ZAHRA, menerangkan
dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almh. ZAHRA tempat tinggal
terakhir di Kelurahan Boyaoge. Pada tahun 2021 telah meninggal dunia dikelurahan Boyaoge,
demikian berdasarakan Kutipan Akta Kematian Nomor : 7271-KM-16042021-0008 tanggal 15
April 2021 . Adapun dari Perkawinannya yang sah dengan suaminya/istrinya yang bernama Alm,
MUSTAFA SINJAR yang telah dilahirkan 5 (Lima) orang anak, 1 (satu) orang meninggal
dunia mempunyai Ahli Waris Dua (2) Orang, dan Empat (4) kini masih hidup yakni :

1. Nama : HERLINA MUSTAFA (Almh) mempunyai Ahli Waris:

1.1. Nama : ARDITYA
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Cemangi No.9 Palu
Nik : 7271023110920002
1.2.Nama : MOH. DIRGA PUTRA HERLAMBANG
Umur : 20 Tahun
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Cemangi No.9 Palu
Nik : 7271022908030002
2. Nama : IWAN
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Beringin Palu
Nik : 7271020111790004
3. Nama : SELVYANTI
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Anggur Lr. Depot Lestari
Nik : 7271025201820002
4. Nama : SAIFUL
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Anggur
Nik : 7271032302840004
5. Nama : ANGRIANI.S.Farm
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Beringin No.48
Nik : 7571044508860002

Demikian kami, 5 (Lima) orang tersebut adalah Ahli Waris dari Almh.ZAHRA,bahwa selain
nama-nama tersebut diatas, tidak ada Ahli Waris lainnya, apabila di kermudian hari ternyata
 keterangan Ahli Waris ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum
yang berlaku,baik secara perdata maupun pidana, tanpa melibatkan siapapun.

Palu,

1. 1. ARDITYA ( ………………… )
2. MOH. DIRGA PUTRA HERLAMBANG ( ………………… )
2. IWAN ( ………………… )
3. SELVYANTI ( ………………… )
4. SAIFUL ( ………………… )
5. ANGRIANI, S.Farm ( ………………… )

Surat keterangan Ahli Waris ini, dibuat dan ditandatangani di hadapan para saksi, yakni :

1. Nama : SOFYAN, S.AP

( ………………… )
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Kasi Pemerintahan dan Trantib Kelurahan Boyaoge
Alamat : Kelurahan Palupi
Nik :-
2. Nama : ISMAIL ( ………………… )
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Staf Kelurahan Boyaoge
Alamat : Kelurahan Mamboro
Nik :-

Dikuatkan dan dibenarkan Oleh :

Camat Tatanga Lurah Boyaoge
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

MOHAMMAD YUSUF, S. Sos IDRUS MANSUR, SE

NIP. 19680825 200212 1 007 NIP.19760114 201001 1 008
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para Ahli Waris dari Almh. ZAHRA, menerangkan
dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almh. ZAHRA tempat tinggal
terakhir di Kelurahan Boyaoge. Pada tahun 2021 telah meninggal dunia dikelurahan Boyaoge,
demikian berdasarakan Kutipan Akta Kematian Nomor : 7271-KM-16042021-0008 tanggal 15
April 2021 . Adapun dari Perkawinannya yang sah dengan suaminya/istrinya yang bernama Alm,
MUSTAFA SINJAR yang telah dilahirkan 5 (Lima) orang anak, 1 (satu) orang meninggal
dunia mempunyai Ahli Waris Dua (2) Orang, dan Empat (4) kini masih hidup yakni :

1. Nama : HERLINA MUSTAFA (Almh) mempunyai Ahli Waris:

1.1. Nama : ARDITYA
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Cemangi No.9 Palu
Nik : 7271023110920002
1.2.Nama : MOH. DIRGA PUTRA HERLAMBANG
Umur : 20 Tahun
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Cemangi No.9 Palu
Nik : 7271022908030002
2. Nama : IWAN
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Beringin Palu
Nik : 7271020111790004
3. Nama : SELVYANTI
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Anggur Lr. Depot Lestari
Nik : 7271025201820002
4. Nama : SAIFUL
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Anggur
Nik : 7271032302840004
5. Nama : ANGRIANI.S.Farm
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Beringin No.48
Nik : 7571044508860002

a. Bahwa diluar dari nama -nama tersebut diatas tidak ada lagi Ahli Waris lainnya.
 b. Bahwa menyangkut sebidang tanah pekarangan/Bangunan terletak di Kelurahan Boyaoge
Kecamatan Tatanga sebagai berikut :

1. Sertifikat Hak Milik No. 566 dengan luas + 284 M2 ( Dua Ratus Delapan Puluh Empat Meter
Persegi ).

Bahwa sebidang tanah/bangunan tersebut telah dikuasai/dihibahkan/diwariskan kepada

Ibu/anak/saudara kami yang bernama Sdr.ANGRIANI, S.Farm atas peninggalan dari Orang
Tua Kami Almh. ZAHRA oleh sebab itu pihak kami atas nama tersebut diatas
mengakui/meyakini bahwa tanah/bangunan tersebut adalah bagiannya/miliknya dan tidak ada
sangkut pautnya dengan pihak lain.

Demikian pernyataan Ahli Waris ini kami buat dan ditanda tangani dengan benar tanpa
paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palu,
Para Ahli Waris Tersebut :

1. 1. ARDITYA ( ………………… )
2. MOH. DIRGA PUTRA HERLAMBANG ( ………………… )
2. IWAN
( ………………… )
3. SELVYANTI ( ………………… )
4. SAIFUL
( ………………… )
Yang Menerima :
1. ANGRIANI,S.Farm ( ………………… )
Surat keterangan Ahli Waris ini, dibuat dan ditandatangani di hadapan para saksi, yakni :

1. Nama : SOFYAN, S.AP ( ………………… )

Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Kasi Pemerintahan dan Trantib Kelurahan Boyaoge
Alamat : Kelurahan Palupi
Nik :-
2. Nama : ISMAIL ( ………………… )
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Staf Kelurahan Boyaoge
Alamat : Kelurahan Mamboro
Nik :-

Dikuatkan dan dibenarkan Oleh :

Camat Tatanga Lurah Boyaoge
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

MOHAMMAD YUSUF, S. Sos IDRUS MANSUR, SE

NIP. 19680825 200212 1 007 NIP.19760114 201001 1 008