SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, selaku para Ahli Waris dari AKIB BIN SALEH menerangkan
dengan sesungguhnya,dan sanggup diangkat sumpah DEMI ALLOH bahwa Almarhum AKIB BIN
SALEH tempat tinggal terakhir di Kp Nagror Rt001 Rw 001 Banyumundu Kaduhejo Pandeglang Banten
telah meninggal dunia pada tanggal 10 Maret 1984 dari perkawinan Almarhum AKIB bin SALEH dengan
SITI KHADIJAH Binti KIJAGO telah dilahirkan 3 ( tiga ) orang anak yaitu ;

NO NAMA UMUR Alamat

1 MUHAMAD Bin AKIB 80 TAHUN Kp Tonjong Desa

Tonjong Kec Kramat
watu Kab Serang Banten

2 ALI MANGKUDIRJA Bin AKIB 75 TAHUN Kp Nagrog Rt 001 /001

Desa Banyumundu Kec
Kaduhejo Kab
Pandeglang Banten

3 HAYATI bin AKIB 59 TAHUN Lingk Kauripan Rt

001/001 Kelurahan
Karundang Kec Cipocok
Jaya Kota Serang Banten

Almarhum MUHAMAD Bin AKIB meninggal dunia pada tanggal 06 September 1992 adalah
anak pertama dari perkawinan Almarhum AKIB bin SALEH dengan SITI KHADIJAH binti
KIJAGO dan dari pernikahan MUHAMAD bin AKIB dengan SARAH binti KAJI telah
dikaruniai satu orang anak yang masih hidup yakni ;
TARJUMI binMUHAMAD yang lahir di Serang tanggal 04 Pebruari 1951 beralamat di Kp
Tonjong Rt 003 Rw 001 Desa Tonjong Kec Kramat watu Kab Serang Banten.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat guna sebagai bukti surat pada pengadilan negri serang.
dan seandainya ada hal hal bertentangan berlainan dengan kenyataan dikemudian hari dan segala
apa yang menyangkut persoalan nya kami akan menyelesaikan nya.

Kami yang membuat pernyataan / Para Ahli waris

TARJUMI bin MUHAMAD …………………………………….

ALIMANGKUDIRJA bin AKIB………………………………..

HAYATI bin AKIB ………………………………..

saksi-saksi :

1. RT Agot (…………..)
2. RW Pendi (…………..)

Banyumundu 13 desember 2022

Kepala Desa Bayumundu

MULYADI
 Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani serta rohani tanpa
ada paksaan dan tekanan dari orang atau pihak manapun, dan untuk dipergunakan sebagai
BUKTI.

Pandeglang. 25 Agustus 2023

Saya/kami yang menerangkan,
1. Abdul Rohim (......................................)
2. Maman. S (......................................)
3. Iis Aisyah (......................................)
4. Ahmad Adha (......................................)
5. Nursiti (......................................)
saksi-saksi :
1. H. Anani (…………..)

2. Udadi (…………..)

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Dikuatkan oleh kami, Disahkan / dibenarkan oleh kami,

CAMAT KADUHEJO Kepala Desa Bayumundu

MULYADI

SURAT KUASA AHLI WARIS

Saya/kami yang bertanda tangan di bawah ini, selaku para Ahli Waris dari
Almarhum/Almarhumah H. SAJUNI menerangkan dengan sesungguhnya, yaitu sebagai berikut :
1. Bahwa nama H. SAJUNI telah meninggal dunia di Desa/Kelurahan Batubantar Kecamatan
Cimanuk Kabupaten Pandeglang.
2. Bahwa, Almarhum/Almarhumah H. SAJUNI semasa hidupnya telah menikah dengan seorang
isrti/suami yang bernama : SANIKAH yang saat ini masih hidup/telah meninggal dunia
bertempat tinggal di Desa/Kelurahan Batu Bantar Kecamatan Cimanuk Kabupaten Pandeglang
Provinsi Banten, dan dari pernikahan tersebut telah dilahirkan sebanyak 5 ( Lima ) orang anak,
yaitu masing-masing bernama :

NO NAMA UMUR ALAMAT

1 ABDUL ROHIM 56 TAHUN Kp. Pakancilan

2 MAMAN. S 53 TAHUN Kp. Pakancilan

3 IIS AISYAH 43 TAHUN Kp. Bengkok

4 AHMAD ADHA 32 TAHUN Kp. Kadukacang

5 NURSITI 36 TAHUN Kota Serang

3. Bahwa Almarhum/Almarhumah H. SAJUNI selain telah meninggalkan para Ahli Waris tersebut,
juga telah meninggalkan Harta Kekayaan, yaitu berupa Sebidang Tanah sebagaimana tertera
dalam SHM/SHGB/Girik/Letter C/SPPT-PBB, nomor 36.01.171.008.007-0031.0, nomor serifikat
28.02.19.02.1005.511 yang terletak di Kelurahan/Desa Bayumundu Kecamatan Kaduhejo
Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten.
4. Bahwa, saya/kami selaku para Ahli Waris telah sepakat dan setuju untuk memberikan Kuasa
kepada : Abdul Rohim untuk membagikan/menyerahkan/memberikan/menjual dan atau dengan
istilah apapun mengalihkan/menjual bagian harta kekayaan Almarhum/Almarhumah tersebut.
 5. Bahwa kuasa yang diberikan berdasarkan Surat Kuasa Ahlim Waris ini tidak dapat diserahkan,
dialihkan, dioperkan dan atau dengan istilah apapun tidak dapat dipindahkan kepada orang lain
atau pihak manapun, baik sebagian maupun seluruhnya.

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani serta rohani tanpa
ada paksaan dan tekanan dari orang atau pihak manapun, dan untuk dipergunakan sebagai
BUKTI.

Pandeglang. 25 Agustus 2023

Penerima Kuasa Yang Memberi Kuasa
1. Abdul Rohim (......................................)
2. Maman. S (......................................)
3. Iis Aisyah (......................................)
Abdul Rohim 4. Ahmad Adha (......................................)
5. Oyon (......................................)

saksi-saksi :
1 H. Anani (…………..)
2 Udadi (…………..)
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Dikuatkan oleh kami, Disahkan / dibenarkan oleh kami,

CAMAT KADUHEJO Kepala Desa Bayumundu

MUJANI NUREFENDI, S. Sos MULYADI

NIP. 196508091986091001