PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
KUWU DESA CURUG
Jl. Curug Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu Kode Pos 45254

SURAT PENGANTAR KAWIN / NIKAH

Yang bertandatangan dibawah ini, Kami Kuwu Desa Curug Kec. Kandanghaur Kab. Indramayu,
menerangkan bahwa :

1. Nama : BADRIYAH BT.CASIM

2. Tmp/Tgl Lahir : INDRAMAYU, 24-04-1986
3. Warga Negara/Agama : INDONESIA / ISLAM
4. Pekerjaan/Status : WIRASWASTA
5. Alamat : Blok Bojong RT 002 RW 001
: Desa Curug Kec Kandanghaur Kab Indramayu

Dengan Seorang Laki-laki / Perempuan :

1. Nama : SU QI JIN
2. Tmp/Tgl Lahir : GUINEA BISSAU, 05-04-1971
3. Warga Negara/Agama : BEIJING / ..........
4. Pekerjaan/Status : WIRASWASTA
5. Alamat : .........................., RT,......RW,.......
: .....................................................

Demikian Surat Keterangan Pengantar ini dibuat dengan benar dan agar yang
berkepentingan agar menjadi tahu adanya.

Curug, ......., ...................., .......

Mengetahui : KETUA RT
KETUA RW

.................................................. ..................................................