PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PAGADEN
DESA GUNUNGSARI

SURAT PERNYATAAN

Jl. Sukarandeg No. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252

SURAT KETERANGAN ANDON NIKAH

Nomor: 474.2/......./Kesra
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan
Pagaden Kabupaten Subang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama
NIK
Bin/Binti*)
Tempat tgl Lahir
Agama
Status Perkawinan
Pekerjaan
Alamat

:JUNAEDI
: 321307.160992.0001
: BUDI
: SUBANG, 16-09-1992
: Islam
: Belum Kawin/Jejaka
: Wiraswasta
: Kp. Sukarandeg RT006 RW03 Desa Gunungsari
Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:JUNAEDI

NIK

: 321307.160992.0001

Bin/Binti*)

: BUDI

Tempat tgl Lahir

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Jejaka/Bujangan

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Kp. Sukarandeg RT006 RW03

:
:
:
:
:
:
:
:

EKA MARDIANTI
Alimin
21 Tahun
Indonesia
Islam
Belum Kawin/Perawan
Kp. Pasir Ceuri RT018 RW003 Kelurahan Sukamelang
Kecamatan Subang Kabupaten Subang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa. Sampai dibuatnya Surat Pernyataan ini

Status saya adalah : BELUM KAWIN/JEJAKA.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan
Sehat jasmani maupun Rohani serta tidak ada unsur paksaan dari Pihak manapun
(orang lain), dan apabila Pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut secara
Hukum dan Peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta tidak akan melaibatkan
Pihak manapun.

Demikian kiranya Surat keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya

mengingat Sumpah Jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

Gunungsari, 15 Agustus 2016

PENJABAT KEPALA DESA

H. TATANG SUGIWA, S.ip

NIP, 19710312 200906 1 004

Desa Gunungsari

Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang.

Orang tersebut benar penduduk Desa Gunungsari dan akan melaksanakan

Pernikahan ke Luar Desa/Luar Kabupaten kepada:
Nama
Binti/Bin*)
Umur
Warga Negara
Agama
Status Perkawinan
Pekerjaan
Alamat

: SUBANG, 16-09-1992

Mengetahui:
Penjabat Kepala Desa Gunungsari

H. TATANG SUGIWA, S.ip

NIP, 19710312 200906 1 004

Gunungsari, 15 Agustus 2016

Yang Membuat Pernyataan

JUNAEDI

MUSPAN SUPRIATNA

Lampiran 7 KMA No.2 Tahun 2004

Lampiran 10 KMA No.477 Tahun
2004
-Pasal
3-Pasal 7 Ayat (2) huruf dModel N-1
Model N-4
KANTOR
KECAMATAN
KANTOR
KABUPATEN
KECAMATAN

: DESA GUNUNGSARI
PAGADEN
:: DESA
GUNUNGSARI
SUBANG
:: PAGADEN
SURAT
KETERANGAN UNTUK NIKAH
KABUPATEN
: SUBANG
Nomor:
474.2/........./Kesra
SURAT KETERANGAN
TENTANG ORANG TUA

Nomor: 474.2/............./Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Lampiran 8 KMA No.477 Tahun 2004

Lampiran 10 KMA
No.477
-Pasal
7 Ayat Tahun
(2) huruf2004
b-Pasal 7 Ayat (2) huruf dModel N-2
KANTOR
KECAMATAN
KANTOR
KABUPATEN

Model N-4

: DESA GUNUNGSARI
: PAGADEN
: SUBANG: DESA GUNUNGSARI

KECAMATAN
KABUPATEN

:SURAT
PAGADEN
KETERANGAN ASAL-USUL
Nomor: 474.2/...../Kesra
: SUBANG
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah Nomor:
ini menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa:
474.2/............./Kesra
I.

1.Nama Lengkap dan Alias : J U N A E DI

1.Nama Lengkap dan Alias: J U N A E DI

2.Tempat dan Tgl Lahir
: Subang, 16-09-1992
Yang bertanda
tangan di bawah
ini Menerangkan dengan sesungguhnya Yang bertanda
3.Warga Negara
: Indonesia
tangan di bawah
ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
2.Jenis Kelamin
: Laki-laki
bahwa: 3.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 16-09-1992
4.Jenis
Kelamin
: Laki-laki
I.
1.Nama
Lengkap dan
Alias: CARDIM
4.Agama
: Islam
I.
1.Nama
4.Warga Lengkap
Negara dan Alias: BUDI
: Indonesia
2.Tempat dan Tgl Lahir
: Subang, 59 Tahun
5.Pekerjaan
: Wiraswasta
2.Tempat
:: Subang,
06-05-1970
5.Agama dan Tgl Lahir
Islam
3.Warga
Negara
: Indonesia
6.Tempat tinggal
: Kp. Sukarandeg
RT006/03 Desa Gunungsari
3.Warga
Negara
: Indonesia
6.Pekerjaan
: Wiraswasta
4.Agama
: Islam
7.Tempat
tinggal
:
Kp.
Sukarandeg
RT006/03
Desa
4.Agama
: Islam
Adalah benar
anak Kandung dari pernikahan
5.Pekerjaan
: Wiraswasta
Gunungsari
5.Pekerjaan
: Wiraswasta
6.Tempat
tinggal
: Kp. Susukan Girang RT012 RW006 Desa Gunungsari
8.Bin/Binti tinggal
BUDI
1.Nama Lengkap dan Alias : BUDI
6.Tempat
:: Kp.
Sukarandeg RT006/03 Desa Gunungsari
II.
1.Nama
Lengkap
Alias: LASTI
9.Status
Perkawinan
:
Belum
Kawin/Jejaka
2.Tempat
dan
Tgl Lahir dan
: Subang,
06-05-1970
II.
1.Nama Lengkap dan Alias: JUJU
2.Tempat
dan Tgl Lahir
3.Warga
Negara
: Indonesia: Subang, 01-07-1960
a.Jika Pria, Terangkan Jejaka,
2.Tempat
dan Tgl Lahir
: Subang, 07-06-1974
4.Agama
: Islam
3.Warga Negara
: Indonesia
duda atau beristeri dan
3.Warga Negara
: Indonesia
5.Pekerjaan
: Wiraswasta
berapa Isterinya:
4.Agama
: Islam
6.Tempat tinggal
: Kp. Sukarandeg RT006/03 Desa Gunungsari
4.Agama
b.Jika Wanita,terangkan: Islam
5.Pekerjaan
: Mengurus Rumah Tangga
5.Pekerjaan
Perawan atau Janda :: Mengurus Rumah Tangga
6.Tempat
tinggal
Dengan seorang Wanita
: : Kp. Susukan Girang RT012 RW006 Desa Gunungsari
6.Tempat
tinggal
: Kp. Sukarandeg
RT006/03 Desa Gunungsari
10.Nama Isteri
terdahulu
: ESIH (Al-marhumah)
I.

Demikian
Surat Keterangan
iniIbu
di buat
mengingat
Sumpah
Jabatan dan untuk
Adalah Benar
Ayah dan
Kandung
dari
seorang:
dipergunakan seperlunya.

1.Nama
Lengkap
dandan
Alias :Ibu
JUJUKandung dari seorang:
Adalah
Benar
Ayah

2.Tempat dan Tgl Lahir

: Subang, 07-06-1974
3.Warga Negara
: Indonesia
1.Nama Lengkap dan
Alias: SITI WULAN SARI
4.Agama
: Islam
2.Tempat dan Tgl Lahir
Subang,
15-08-1991
5.Pekerjaan
: Mengurus: Rumah
Tangga
6.Tempat
tinggal
: Kp. Sukarandeg
RT006/03 Desa Gunungsari
3.Warga
Negara
: Indonesia

1.Nama Lengkap dan Alias: JUNAEDI

Gunungsari, 15 Agustus 2016
2.Tempat dan Tgl Lahir
: Subang, 16-09-1992
3.Warga Negara
: Indonesia PENJABAT KEPALA DESA
4.Jenis Kelamin
: Perempuan
4.Jenis Kelamin
: Laki-laki
4.Agama
:
Islam
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan dan Untuk dipergunakan
4.Agama
: Islam
5.Pekerjaan
: Belum Bekerja
Seperlunya.
5.Pekerjaan
: Wiraswasta
6.Tempat tinggal
: Kp. Susukan Girang RT012/06 Desa Gunungsari
6.Tempat tinggal
: Kp. Sukarandeg RT006/03
Desa SUGIWA,
Gunungsari S.ip
H. TATANG
Gunungsari, 15 Agustus 2016
NIP, 19710312 200906 1 004
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat
Sumpah
Jabatan dan
PENJABAT KEPALA
DESA
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan Untuk dipergunakan Seperlunya.
dan Untuk dipergunakan Seperlunya.
Gunungsari, 15 Agustus 2016
PENJABAT KEPALA DESA

Gunungsari, 29 Oktober 2015

H. TATANG
SUGIWA,
S.ip
KEPALA
DESA GUNUNGSARI
NIP, 19710312 200906 1 004

MUSPAN SUPRIATNA
H. TATANG SUGIWA, S.ip
NIP, 19710312 200906 1 004

SURAT KETERANGAN WALI

Lampiran 11 KMA No.477 Tahun 2004
-Pasal 7 Ayat (2) huruf e-Yang bertanda tangan di bawah ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Model N-5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
I.
1.Nama Lengkap dan Alias: CARDIM
2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 59 Tahun
3.Warga Negara
: Indonesia
4.Agama
: Islam
5.Pekerjaan
: Wiraswasta
6.Tempat tinggal
: Kp.Susukan Girang RT012/06

Gunungsari
II.

1.Nama Lengkap dan Alias: LASTI

2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 01-07-1960
3.Warga Negara
: Indonesia
4.Agama
: Islam
5.Pekerjaan
: Mengurus Rumah Tangga
6.Tempat tinggal
: Kp.Susukan Girang

Gunungsari

Adalah Benar Ayah dan Ibu Kandung dari seorang:

1.Nama Lengkap dan Alias: SITI WULAN SARI
2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 15 Agustus 1998
3.Warga Negara
: Indonesia
4.Jenis Kelamin
: Perempuan
4.Agama
: Islam
5.Pekerjaan
:6.Tempat tinggal
: Kp.Susukan Girang

Nama Lengkap dan Alias

Tempat dan Tgl Lahir
Pekerjaan
Tempat tinggal

Menerangkan bahwa

:
:
:
:
:

Nama Lengkap dan Alias

.Tempat dan Tgl Lahir
Agama
.Pekerjaan
.Tempat tinggal

Kp.Susukan Girang RT012/06 Desa Gunungsari

:
:
:
:
:

SITI WULAN SARI

Subang, 15-08-1998
Islam
Belum Bekerja

Kp.Susukan Girang RT012/06 Desa Gunungsari

DesaSebagai wali Mujbir/Aqrob/Abad/hakim Sebab hubungannya ........................................................

Perempuan yang akan Kawin dengan laki-laki :
Nama Lengkap dan Alias
.Tempat dan Tgl Lahir
Agama
.Pekerjaan
.Tempat tinggal

Gunungsari
RT012/06

CARDIM
Subang, 58 Tahun
Islam
Wiraswasta

DesaAdalah Benar hak Walinya seorang Perempuan:

Nama Lengkap dan Alias
.Tempat dan Tgl Lahir
Agama
.Pekerjaan
.Tempat tinggal

RT012/06

: A. WANA
: Subang, 12-07-1953
: Wiraswasta
: Kp.Susukan Girang RT009/05 Desa Gunungsari

:
:
:
:
:

UJANG
Lebak, 02-08-1991
Wiraswasta

KP.Susukan

GirangRT012

RW006

Desa

DesaKeterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan berani diangkat sumpah dimanapun.

Gunungsari

Memberikan Izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

1.Nama Lengkap dan Alias: U J A N G
2.Tempat dan Tgl Lahir : Lebak, 02-08-1991
3.Warga Negara
: Indonesia
4.Jenis Kelamin
: Laki-laki
4.Agama
: Islam
5.Pekerjaan
: Wiraswasta
6.Tempat tinggal
: Kp. Susukan Girang RT012 RW006 Desa

Gunungsari

Demikian Surat Izin ini dibuat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari siapapun
juga dan untuk dipergunakan seperlunya.

I.

Ayah

CARDIM

II.

Ibu

LASTI

Gunungsari, 29 Oktober 2015

Ttd Wali

______________________

Ttd Tsb. Diatas,

______________________

Mengetahui
Kepala Desa Gunungsari

P3N Desa Gunungsari

MUSPAN SUPRIATNA

_________________

MUSP
Lampiran 8 KMA No.477 Tahun 2004 AN SUPRIATNA
-Pasal 7 Ayat (2) huruf b-

Model N-6

Model N-2
KANTOR
KECAMATAN
KABUPATEN

: DESA GUNUNGSARI
: PAGADEN
: SUBANG
SURAT KETERANGAN ASAL-USUL
Nomor: 474.2/./../Kesra/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya

bahwa:
I.
1.Nama Lengkap dan Alias: IRMAN NIRWANDI
2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 24 Mei 1992
3.Warga Negara
: Indonesia
4.Jenis Kelamin
: Laki Laki
4.Agama
: Islam
5.Pekerjaan
:Model N : 6
KETERANGAN KEMATIAN
6.Tempat tinggal
: Kp.Sukarandeg Rt 06 Rw 03 Desa
Gunungsari.
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Adalah benar anak Kandung dari pernikahan seorang Pria:
1.Nama Lengkap dan Alias: OO MAHPUDIN (ALM)
1. Nama Lengkap
: IYET SUYETI
2.Tempat dan Tgl Lahir :
2. Binti
: KURSIN
1. Jenis Kelamin
: Perempuan
3.Warga Negara
:
3. Tempat dan Tgl Lahir : SUBANG, 01-01-1964
4.Agama
:
4. Warga Negara
: Indonesia
5.Pekerjaan
:
5. Agama
: Islam
6.Tempat tinggal
:
6. Pekerjaan
: Mengurus Rumah Tangga
Dengan seorang Wanita
:
7. Tempat tinggal
: KP. Gardulangkap RT002/01 Desa Gunungsari
1.Nama Lengkap dan Alias: BETI
2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang,54 Tahun
Adalah Benar Istri dari Al-marhum:
3.Warga Negara
: Indonesia
1. Nama Lengkap
: EDY SUNANTA
4.Agama
: Islam
2. Binti
: OCONG
5.Pekerjaan
: Mengurus Rumah Tangga
2. U m u r
: 56 Tahun
6.Tempat tinggal
: Kp.Sukarandeg Rt 06 Rw 03 Desa
3. Warga Negara
: Indonesia
Gunungsari.

4. A g a m a
: Islam
3. Tempat Tinggal
: KP. Gardulangkap RT002/01 Desa Gunungsari
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan dan Yang telah meninggal Dunia Pada :
Untuk dipergunakan Seperlunya.
Hari/Tanggal
: Selasa / 24 Februari 2015
Subang,
Bertempat di
: Rumah
Dengan Penyebab Kematian : Sakit.
39 Mei 2012
KEPALA Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan dan Untuk
dipergunakan Seperlunya.
DESA GUNUNGSARI

Subang, 1 Desember 2015

KEPALA DESA

MUSPAN SUPRIATNA

Lampiran 9 KMA
No. 477 Tahun 2004
PEMERINTAH KABUPATEN
SUBANG
-Pasal
KECAMATAN PAGADEN 7 ayat (2) huruf cModel N-3
DESA GUNUNGSARI
Jl. Sukarandeg No. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang
Kode Pos
41252
SURAT
PERSETUJUAN MEMPELAI

SURAT KETERANGAN PENDUDUK SEMENTARA

Nomor:
.... /PEM
Yang bertanda tangan dibawah
ini474.4/
:
I.
Calon
Suami
Yang
bertanda
tangan: dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan
Pagaden
kabupaten
Subang
menerangkan
1. Nama Lengkap dan Alias
: U Jdengan
A N G sebenarya bahwa:
2. Bin
:Nama
: OLIH GUNAWAN
3. Tempat
dan
Tanggal
Lahir
: LEBAK,
02-08-1991
Tempat/Tgl lahir
: Subang, 18 Nopember 1995
4. Warga
Negara
: Indonesia
Jenis
Kelamin
: Laki-laki
5. A g aWarga
m a Negara
: Islam
: Indonesia
6. Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Status
Perkawinan
Kawin/Bujangan
7. Tempat Tinggal
: : Belum
Kp. Susukan
Girang RT012 RW006 Desa
Pekerjaan
:
Wiraswasta
Gunungsari
Alamat
: Kp. Gardulangkap
RT002
RW001
Kecamatan
Pagaden Kabupaten
Subang Desa
I. Gunungsari
Calon Istri
:
Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang
1. Nama Lengkap dan Alias
: SITI WULAN SARI
2. BintiOrang tersebut adalah
: CARDIM
Benar Penduduk Desa Kami, dan menurut
3.
Tempat dan
Lahir
: Subang,
Agustus
1998dalam Proses
keterangan
dariTanggal
yang bersangkutan,
Saat ini15e-KTP
Masih
Penyelesaian
di Kantor Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten
4.
Warga Negara
: Indonesia
Subang,
Sementara Kepada yang bersangkutan.
5.
A g amaka
m a Kami berikan KTP
: Islam
6. Pekerjaan
: Wiraswasta
Demikian Surat Keterangan
ini Kami Buat dengan sebenarnya, dan untuk
7.
Tempat Tinggal
: Kp. Susukan Girang RT012 RW06 Desa Gunungsari
dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang
Gunungsari, 15 Agustus 2016

Menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa atas PENJABAT
Dasar Suka
rela,
dengan
Yang Bersangkutan
KEPALA
DESA
kesadaran
sendiri
tanpa
paksaan
dari
Siapapun
juga,
setuju
untuk
GUNUNGSARI
melangsungkan pernikahan.
(SEKD(
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
OLIH GUNAWAN

I.

Calon Suami,

Subang,
...... ...................
2015
H. TATANG
SUGIWA,
S.IP
NIP, 19710312 II.
200906Calon
1 004

Istri,
Yang Bersangkutan

(U J A N G)
(SITI WULAN SARI)
HILMAWAN PUTRA UTAMA