SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. a. Nama lengkap : AYI KOKON

b.Tempat dan tanggal lahir : Garut, 09/01/1970
c. Pekerjaan : Petani
d. Alamat : Kp Cibuluh Rt 01/07 Ds Sukawargi
2. a. Nama lengkap : HENDRA
b.Tempat dan tanggal lahir : Garut, 01/07/1985
c.Pekerjaan : Wiraswasta
d.Alamat : Kp Cibuluh Rt 01/07 Ds Sukawargi.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perempuan :

a.Nama lengkap : YESI NUR FARIJAH
b.binti :IYO
c.Tempat dan tanggal lahir : Garut, 01/07/1999
d.Warganegara : Indonesia
e.Agama : Islam
f.Pekerjaan : Belum Bekerja
g.Alamat : Kp Rancamanyar Rt 01/07 Desa Sukawargi

wali nikahnya adalah 1). Wali Nasab 2). Wali hakim *)

1. a.Nama lengkap : I YO
b.bin : ENGKOS
c. NIK : 3205201103680002
d.Tempat dan tanggal lahir : Garut, 11/03/1968
e. Hubungan wali : Anak Kandung
f.Warganegara : Indonesia
g.Agama : Islam
h.Pekerjaan : Buruh Tani
i.Alamat : Kp. Rancamanyar Rt 01/07
2. a.Nama lengkap : .....................................................
b.jabatan : .....................................................
c.KUA Kecamatan : .....................................................
Demikian suraat pertnyataan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Garut, .....................................
Wali Nikah Kami yang menyatakan
Saksi I Saksi II

(IYO ) ( AYI KOKON ) ( HENDRA)

Mengetahui
Kepala Desa Sukawargi

ASEP YAHYA S.Pd

 SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. a. Nama lengkap : AEP

b.Tempat dan tanggal lahir : 45 Tahun
c. Pekerjaan : Wiraswasta
d. Alamat : Kp Panyingkiran Rt 04 Rw 03
2. a. Nama lengkap : SUTISNA
b.Tempat dan tanggal lahir : 50 tahun
c.Pekerjaan : Petani
d.Alamat : Kp. Panyingkiran Rt 04 Rw 03

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perempuan :

a.Nama lengkap : ELAH JUMAELAH
b.binti : AMIR (ALM)
c.Tempat dan tanggal lahir : Garut, 07-08-1973
d.Warganegara : Indonesia
e.Agama : Islam
f.Pekerjaan : Belum Bekerja
g.Alamat : Kp. Panyingkiran Rt.04 Rw.03 Desa Sukawargi - Cisurupan

wali nikahnya adalah 1). Wali Nasab 2). Wali hakim *)

1. a.Nama lengkap : KOMARA
b.binti : AMIR (ALM)
c. NIK : 3205200701640001
d.Tempat dan tanggal lahir : Garut, 01-01-1970
e. Hubungan wali : Ayah Kandung
f.Warganegara : Indonesia
g.Agama : Islam
h.Pekerjaan : Petani/ Pekebun
i.Alamat : Kp. Panyingkiran Rt.04 Rw.03 Desa Sukawargi – Cisurupan
2. a.Nama lengkap :
b.jabatan :
c.KUA Kecamatan :
Demikian suraat pertnyataan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 19 Agustus 2019

Wali Nikah Kami yang menyatakan
Saksi I Saksi II

(..................................) (..............................) (...............................)

Mengetahui
Plh. Kepala Desa Sukawargi

(NANDANG SUANDA)