SURAT KETERANAGAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing :

A. Suami
- Nama : SALMAN
- Tempat/Tgl.Lahir : Bulukumba, 10-12-1979
- Pekerjaan : Tani
- Alamat : Dusun 2 Wutangguro Desa Loka.
B. Istri
- Nama : RAHMI
- Tempat/Tgl.Lahir : Kolaka, 16-10-1982
- Pekerjaan : Wirasuwasta
- Alamat : Dusun 2 Wutangguro Desa Loka.

Dengan ini, atas persetujuan kami suami/istri, sebelum jatuh talak perceraian kami berdua atas
gugatan istri saya pada Pengadilan Negeri Kabupaten Kolaka, kami bersepakat untuk
menghibahkan sebidang tanah luas : 10 X 80 meter, dengan rumah berukuran : 4 X 6 meter,
sesuai hasil kami selama berdua suami/istri, yang terletak didusun 2 Wutangguro Desa Loka
Kec. Tirawuta Kab. Kolaka Timur.

Kepada Anak Kandung kami :

A. Nama : ZALSA BILA (anak pertama)
Tempat/Tgl : Kolaka, 13-08-2003
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun 2 Wutangguro Desa Loka.

B. Nama : ZAZKIAH INDAH PRATIWI

Tempat/Tgl : Kolaka, 13-08-2005
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun 2 Wutangguro Desa Loka.

Dengan Batas-batas :
Sebelum Utara : Gala setiawan
Sebelum Timur : JLN Dusun 2 Wutangguro
Sebelum Selatan : Maenuddin
Sebelum Barat : Haeruddin.

Demikian surat keteranagan Hibah ini, kami buat bersama suami/istri dengan sebenar-
benarnya tanpa ada unsur paksaan dari manapun, untuk dipergunakan seperlunya,-

Loka, 10 AGUSTUS 2013

Yang menerima, Yang memberi

1. ZALSA BILA SALMAN

2. ZAZKIAH INDAH PRATIWI RAHMI

Saksi – saksi :

1. SRIPAH 1.………......
Mengetahui :
2. SALMA 2. .………... Kepala Desa Loka,
3. IPNU HAJAR 3. ..………..

4. SAMSUAR 4..………....

JAINUDDIN
 Mengetahui

Kepala Desa Loka

JAINUDDIN.