PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

KECAMATAN TIRAWUTA
DESA LOKA

SURAT KETERANGAN GANTI RUGI TANAH

NOMOR : 590 / / 2011

Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing sebagai berikut:

I. Nama : RITA
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Dusun III Pinehina Desa Loka Kec. Tirawuta, Kab. Kolaka
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : ALWI

Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun III Pinehina Desa Loka Kec. Tirawuta, Kab. Kolaka
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA ( I ) telah menyerahkan sebidang tanah kepada PIHAK KEDUA (II)
seluas 8 X 20 Meter, yang terletak di Dusun III Pinehina Desa Loka Kec. Tirawuta. Selanjutnya
PIHAK KEDUA (II) telah menyerahkan / membayar uang ganti rugi sebesar Rp.
2.500.000,- terbilang ( Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah).
Dengan batas-batas sebagai berikut:

- Sebelah Utara : HERMAN

- Sebelah Timur : JALAN LOKA
- Sebelah Selatan : KADIR, B
- Sebelah Barat : HERMAN

Apabila dikemudian hari ada kekeliruan atau gugatan hak atas tanah, maka yang bertanggung
jawab adalah pihak PERTAMA (Penjual).

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya, dengan penuh
rasa tanggung jawab tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Loka, Loka, 7 Oktober 2011

Pihak KEDUA Pihak PERTAMA

ALWI RITA

SAKSI – SAKSI :
1. SAINUNG 1. .............................
2. RUSLAN, B 2 .............................
3. HERMAN 3. …………………….
4. SANGKALA 4. …………………….

MENGETAHUI :
KEPALA DESA LOKA

JAINUDDIN