SURAT PERNYATAAN PELEPASAN

HAK ATAS TANAH ADAT

Pada hari ... Tanggal ... Bulan DESEMBER Tahun DUA RIBU DUA PULUH, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : NATALIS NEMO
Umur : 43 TAHUN
Pekerjaan : PETANI
Alamat : KAMPUNG WAROPKO
NIK : 91160323127700001
Warga Negara : INDONESIA
Agama : KATHOLIK
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi selaku pemilik tanah adat seluas 20.000 m2 (100m x 200m) dengan
batas -batas sebagai berikut:
- Sebelah Utara : JALAN TRANS PAPUA
- Sebelah Timur : TANAH MILIK NATALIS NEMO
- Sebelah Selatan : KALI KUIP
- Sebelah Barat : TANAH MILIK SAKARIAS HABUN
Selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA “ / yang melepaskan hak atas tanah

II. Nama : SINDU PRANATA TRI

Umur : 29 TAHUN
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : PERUMAHAN DPR N0. 9 KOTARAJA
NIK : 9271021504910005
Warga Negara : INDONESIA
Agama : KRISTEN
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, yang selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA “ / yang
menerima pelepasan hak atas tanah.
Atas dasar kesepakatan bersama, maka antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang telah membuat
pernyataan/perjanjiann untuk melakukan Transaksi Jual Beli Tanah tersebut dengan ketentuan Sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA, dengan menyatakan pelepasan hak atas tanah Adat dengan segala kepentingan beserta
segala sesuatu yang berada diatas dan dibawahnya kepada PIHAK KEDUA sehingga dengan demikian PIHAK
KEDUA berhak mengajukan permohonan untuk memperoleh pengakuan hak atas tanah tersebut pada instansi
yang berwenang, sesuai perundang-undangan yang berlaku.

2. PIHAK KEDUA , menerima ganti rugi pelepasan hak atas tanah Adat sebagai Pembayaran Harga Tanah tersebut
berupa uang sebesar Rp. 300.000.000,- ( TIGA RATUS JUTA RUPIAH ) yang diserahkan secara tunai/cash, surat
pelepasan ini berlaku pula sebagaitanda bukti penyerahan hak atas atanah adat tersebut dalam keadaan bebas dan
aman, dalam arti tidak digarap/dikuasai oleh pihak lain.

3. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa :

a. Hanya pihaknya yang berhak dan berwenang untuk melakukan pelepasan hak atas tanah Adat tersebut;
b. Tanah Adat tersebut tidak terkena sitaan, dan tidak tersangkut dalam suatu perkara atau sengketa;
c. Tanah adat tersebut belum diserahkan dengan cara apapun juga kepada siapapun atau pihak lain;
d. Tidak ada pihak lain yang ikut mempunyai suatu hak dengan cara apapun juga diatas tanah tersebut;
e. Seluruh Pihak Keluarga maupun marga telah menyetujui Pelepasan Hak Atas Tanah Adat tersebut dan tidak
dapat diganggu gugat oleh siapapun.

4. PIHAK PERTAMA, menjamin kepada Pihak Kedua baik sekarang maupun dikemudian hari, bahwa PIHAK
KEDUA tidak akan mendapat tuntutan / gugatan apapun dan dari siapapun atas tanah Adat tersebut.
5. Apabila bila dikemudian hari terdapat tututan / gugatan dari pihak lain, maka Pihak Pertama
beranggungjawab sepenuhnya untuk menyelesaikannya.
6. Pihak Pertama dan Pihak kedua sepakat, apabila setalah dilakukan pengukuran oleh dinas Terkait,
ternyata terdapat perbedaan luas dengan yang tercantum dalam surat pernyataan pelepasan ini, maka kedua
bela pihak akan menyelesaikan melalui musyawarah sendiri, baik mengenai luas maupun ganti ruginya.

Demikian surat pernyataan pelepasan hak atas tanah Adat diatas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa hasutan atau paksaan dari siapapun dan ditanda tangani diatas meterai
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waropko, ... Desember 2020

PIHAK KEDUA (II) PIHAK PERTAMA (I)

YANG MENERIMA YANG MELEPASKAN

METERAI 6000

SINDU PRANATA TRI NATALIS NEMO

SAKSI-SAKSI TANDA TANGAN

1. ..... 1.
2. .... 2.
3. .... 3.
4. .... 4.

Mengetahui:
KEPALA KAMPUNG WAROPKO

ANSELMUS BEYAP

Legalisasi Nomor : ………………………………………………………………. Tanggal …… …………………………….. 2020

Saya SUSANA M.TUWOK ,S.Sos selaku KEPALA DISTRIK WAROPKO menerangkan bahwa saya telah menjelaskan isi
surat pernyataan pelepasan hak atas tanah Adat ini kepada Pihak Kedua, setelah itu kedua bela pihak
menandatangani / membubuhi cap jempol diatas surat pernyataan pelepasan hak atas tanah Adat ini dihadapan
saya.
Waropko, ... Desember 2020

KEPALA DISTRIK WAROPKO

SUSANA M. TUWOK, S.Sos

PENATA TK. I
NIP. 19760801 200312 2 012
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN HAK ATAS TANAH ADAT
NOMOR : 591.1/.../BAP-HATA/DIST-WRK/XII/2020

Pada hari ini ... Tanggal ... Bulan ... Tahun DUA RIBU DUA PULUH, telah diakukan pemeriksaan sebidang tanah An.
NATALIS NEMO yang terletak di Jalan Trans Papua Kampung Waropko Distrik Waropko dengan ukuran panjang
200m, lebar 100m dan luas 20.000 m2 dengan batas- batas sebagai berikut :

- Sebelah Utara : JALAN TRANS PAPUA

- Sebelah Timur : TANAH MILIK NATALIS NEMO
- Sebelah Selatan : KALI KUIP
- Sebelah Barat : TANAH MILIK SAKARIAS HABUN

Pemeriksaan dilakukan oleh saksi - saksi di kenal :

1. Kepala Kampung Waropko : ANSELMUS BEYAP 1. …………………
2. Kasi Pemerintahan : KAREL KRISPUL 2. …….……………
3. Ketua RT : 3. …………………..
4. Perbatasan Tanah
a. Depan : JALAN TRANS PAPUA
b. Belakang : KALI KUIP
5. Perbatasan Tanah
a. Kiri : TANAH MILIK SAKARIAS HABUN 5.a ....................
b. Kanan : TANAH MILIK NATALIS NEMO 5.b .......................

DENAH TANAH

JALAN TRANS PAPUA

L = 100
U

B T

S
TANAH MILIK SAKARIAS HABUN TANAH MILIK NATALIS NEMO
P = 200

KALI KUIP

Waropko, ... Desember 2020

KEPALA DISTRIK WAROPKO

SUSANA M. TUWOK, S.Sos

PENATA TK.I
NIP. 19760801 200312 2 012
 KWITANSI

Sudah terima dari : SINDU PRANATA TRI

Banyaknya Uang : Rp 300.000.000,-

Untuk Pembayaran : Pembelian Sebidang Tanah Milik Sdr. NATALIS NEMO

Dengan Luas : 20.000 m2 (100m x 200m) Sesuai Legalisasi Tanah

Nomor : 593/.../PSTN/XII/2020

Di Kampung : WAROPKO

Terbilang : TIGA RATUS JUTA RUPIAH

Waropko, .. Desember 2020

Yang Menerima,

METERAI 6000

NATALIS NEMO

MENGETAHUI:
KEPALA DISTRIK WAROPKO,

SUSANA M. TUWOK, S.Sos

PENATA TK.I
NIP. 19760801 200312 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BOVEN DIGOEL
DISTRIK WAROPKO
jln. Trans Papua kode pos : Waropko

SURAT KETERANGAN BUKTI KEPEMILIKAN TANAH ADAT

NOMOR :593/...../SKKTA/DIST-WRK/XII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Distrik Waropko :

Nama : SUSANA M. TUWOK, S.Sos
NI P : 19760801 200312 2 012
Pangkat/gol. : Penata Tk.I III/d
Jabatan : KEPALA DISTRIK WAROPKO
Alamat : Kampung Waropko – Distrik Waropko
Dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah seluas 20.000 m2 ( 100 m x 200 m)
yang terletak di:
a. Jalan : Trans Papua
b. Kampung : Waropko
c. Distrik : Waropko
d. Kabupaten : Boven digoel
Dengan luas, dengan batas- batas sebagai berikut :
- Sebelah Utara : JALAN TRANS PAPUA
- Sebelah Timur : TANAH MILIK NATALIS NEMO
- Sebelah Selatan : KALI KUIP
- Sebelah Barat : TANAH MILIK SAKARIAS HABUN
Adalah benar-benar Tanah Milik / Kepunyaan :
1. Nama : NATALIS NEMO
2. Umur : 43TAHUN
3. Pekerjaan : PETANI
4. Alamat : KAMPUNG WAROPKO
5. NIK : 91160323127700001
6. Warga Negara : INDONESIA
7. Agama : KATHOLIK
Berdasarkan Surat Pengantar dari Kepala Kampung Waropko NOMOR : 140/.../SPKTA/KMP-
WRK/XII/2020, Tanggal ... Desember 2020, bahwa tanah tersebut sampai surat keterangan ini
dibuat masih tetap dikuasai secara pribadi atas namanya dan tidak menjadi perselisihan dengan
pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
Demikian Surat Keterangan Bukti Kepemilikan Tanah Adat ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
Waropko, ... Desember 2020

MENGETAHUI/MENGUATKAN
KETERANGAN TERSEBUT
No.: .........
Tgl: ..........

KEPALA DISTRIK WAROPKO

SUSANA M. TUWOK, S.Sos

PENATA TK. I
NIP. 19760801 2003 2 012