SURAT PERNYATAAN

PELEPASAN HAK ATAS SEBIDANG TANAH ADAT

Pada hari ini Senin tanggal Lima Belas Maret Dua Ribu Dua Puluh Satu (15 Maret 2021) yang bertanda
tangan di bawah ini masing-masing sebagai berikut :
1. Nama : HARUN DAWIR
Umur : 57 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Hamadi Pantai
Dalam Surat Pernyataan ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA :

2. Nama : HERMAN YOWEI

Umur : 49 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : ARGAPURA LAUT
Selanjutnya dalam pernyataan ini disebut sebagai PIHAK KEDUA :

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah ada kata sepakat untuk membuat Surat Pernyataan
tentang Jual-Beli Tanah Adat Milik PIHAK PERTAMA yang berlokasi di jalan Argapura Laut
Kelurahan Argapura, Distrik Jayapura Selatan Kota Jayapura dengan keterangan sebagai
berikut :

Pasal 1
Berdasarkan Kesepakatan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA
menyerahkan sebidang Tanah Adat kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan sadar, sehat serta
tanpa paksaan, tekanan dari siapapun, melepaskan Hak atas sebidang Tanah Adat yang dimiliki
secara turun temurun oleh PIHAK PERTAMA yang terletak di jalan ARGAPURA LAUT ( Tanah
Garapan ) dengan luas ±450 m² (Empat Ratus Lima Puluh Meter Persegi ).

Pasal 2
Batas-batas tanah tersebut adalah sebagai berikut :
a. Sebelah Timur berbatasan dengan KELUARGA ANTON
b. Sebelah Selatan berbatasan KELUARGA ROY YARISETAU
c. Sebelah Barat berbatasan dengan KELUARGA YOUCKU
d. Sebelah Utara berbatasan dengan LAUT HAMADI

Pasal 3
Sebagai bukti dari pelepasan ini dilampirkan Bukti Kwitansi pada Tahun 2020. Pembayaran harga
atas tanah tersebut yang telah disepakati oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sebesar Rp.
55.000.000,00 ( Lima Puluh Lima Puluh Juta Rupiah ) yang merupakan bagian dari surat
Pelepasan tersebut.
Pasal 4
Apabila di kemudian hari timbul permasalahan / sengketa dari pihak keluarga atau pihak
manapun, PIHAK PERTAMA bertanggung jawab terhadap lolasi dimaksud dan apabila ternyata
tidak dapat diselesaikan, maka akan diselesaikan di Pengadilan Negeri Jayapura.
Pasal 5
Setelah membayar ganti rugi atas tanah tersebut secara tunai oleh PIHAK KEDUA maka PIHAK
KEDUA telah mempunyai Hak sepenuhnya atas Tanah tersebut dijadikan milik untuk selamanya
oleh PIHAK KEDUA secara turun temurun, dan PIHAK KEDUA berhak untuk mengajukan
Permohonan Pengurusan sertifikat untuk memperoleh Legalitas dari instansi Pertanahan (BPN).
Demikian Surat Pernyataan Pelepasan HAK ATAS sebidang tanah Adat ini kami buat dalam
keadaan sehat dan sadar tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun dan
menandatangani di atas kertas bermaterai Rp. 10.000,00.

Dibuat di : ARGAPURA
PADA TANGGAL : 15 Maret 2021

yang Menerima Hak Atas Tanah Adat Yang Menyerahkan Hak Atas tanah Adat
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

HERMAN YOWEI HARUN DAWIR

MENGETAHUI :
ONDOAFI SUKU DAWIR

BOY MARKUS DAWIR

SAKSI-SAKSI ADAT SUKU DAWIR

GIDION WASKAI, SH RICKY YAKOB DAWIR ESAU YARON

MENGETAHUI DAN MENYETUJUI PIHAK PEMERINTAH

KEPALA DISTIK JAYAPURA SELATAN NIP : 19850519 200312 1 002

SEKERTARIS KELURAHAN ARGAPURA

R.MAXIMILA HAMADI
 NIP. 19840202 200212 1 007
PAULUS AFASEDANYA,S.STP