SURAT PELEPASAN HAK ATAS TANAH

No : 022/SPHAT-PI/X/2023
Pada hari ini Jum’at, Tanggal Dua Puluh (20), Bulan Oktober (10), Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (2023),
bertempat di Desa Luwe Hilir, Kecamatan Lahei Barat, Kabupaten Barito Utara, Prov. Kalimantan Tengah,
kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : SUPIANOR
TTL : Luwe Hilir, 28 Juli 1981
Agama : Islam
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Rt/Rw 001/000, Desa Luwe Hilir, Kecamatan Lahei Barat, Kabupaten Barito Utara,
Provinsi Kalimantan Tengah.

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA atau yang MELEPASKAN HAK ATAS TANAH
2. Nama : PT PADA IDI
Alamat : Atria Sudirman Lantai 7, Jl. Jend. Sudirman No. Kav. 33A, RT. 3/RW. 2, Karet
Tengsin, Tanah Abang, Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibu Kota Jakarta 10220,
Indonesia Phone : +62 21 3118 1717

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atau yang MENERIMA HAK ATAS TANAH

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan sebagai berikut :

a. PIHAK PERTAMA menyatakan mempunyai Hak Atas sebidang Tanah/lahan seluas 9.69 Hektar yang
terletak di Desa Muara Inu, dengan uraian sebagai berikut :

- Sebelah Utara : ASMADI

- Sebelah Timur : ALIN
- Sebelah Selatan : WAWAK,BAHRIANSYAH
- Sebelah Barat : MINAL ABIDIN

Selanjutnya disebut (“BIDANG TANAH”).

b. Bidang Tanah tersebut pada huruf (a) adalah hak milik saya (PIHAK PERTAMA) secara sah
c. PIHAK PETAMA melepaskan hak atas bidang tanah dan tanam tumbuh beserta benda-benda yang
berada diatas maupun yang terkandung didalamnya sebagaimana tersebut diatas kepada PIHAK
KEDUA berdasarkan kesepakatan tali asih antara kedua belah pihak (PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA) dengan harga pemindahan hak / tali asih / jual beli berupa uang tunai sebesar Rp.
339.150.000,- (Tiga Ratus Tiga Puluh Sembilan Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah) bukti kwitansi
pembayaran terlampir.
d. Bahwa dengan telah dibayar lunas harga pemindahan hak / tali asih / jual beli atas Bidang Tanah
yang luas serta letak/posisi sebagaimana tersebut diatas (lampiran 1 & 2) oleh PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA, maka PIHAK PERTAMA menyatakan telah melepaskan hak milik sah atas bidang
tanah tersebut, termasuk tumbuhan atau benda apapun yang ada diatas maupun yang terkandung
didalamnya untuk selanjutnya menjadi hak milik PIHAK KEDUA secara sah.
e. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan semua hak, kewenangan dan kewajiban yang timbul terhadap
hak atas bidang tanah tersebut kepada PIHAK KEDUA, sehingga hak, kewenangan dan kewajiban
atas tanah tersebut tidak ada lagi bagi kepentingan PIHAK PERTAMA setelah Surat Pelepasan Hak
Atas tanah ini ditandatangani.
f. PIHAK PERTAMA memberikan jaminan kepastian kepada PIHAK KEDUA bahwa :

SPHAT Hal 1
  Bidang Tanah tersebut tidak ada dalam status sitaan atau tersangkut dalam
perkara/sengketa dengan pihak lain (lampiran 3);
 Bidang Tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun kepada Pihak Ketiga atau
siapapun juga;
 Bidang Tanah tersebut diserahkan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dalam
keadaan tidak dihuni, digarap, atau dikelola dalam bentuk apapun oleh pihak lain;
 Tanam tumbuh yang terdapat pada bidang tanah adalah benar sepenuhnya digarap/dikelola
oleh PIHAK PERTAMA;
 Surat Pernyataan ini sebagai alat bukti yang sah dan sebagai dasar bahwa peralihan hak atas
Bidang Tanah telah diketahui dan disetujui ahli waris PIHAK PERTAMA (lampiran 4);
 Dengan telah dilepasnya Hak Atas Bidang Tanah dengan luas sebagaimana tersebut diatas
dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, maka dikemudian hari PIHAK PERTAMA dan
atau ahli waris/keturunannya tidak lagi menuntut atau menggugat serta meminta sesuatu
dalam bentuk apapun juga yang berhubungan dengan tanah dimaksud;
 Apabila dikemudian hari ternyata ada tuntutan/gugatan dari PIHAK KETIGA atau siapapun
juga, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK PERTAMA, baik material maupun
hukum, dan atau hukum adat yang berlaku.
g. Dengan ditandatanganinya Surat Pelepasan Hak Atas Tanah oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA
dan saksi-saksi adalah sebagai alat bukti/jaminan/pertanggung jawaban PIHAK PERTAMA bahwa
beralihnya kepemilikan hak atas Bidang Tanah dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah
sah. PIHAK KEDUA mempunyai hak untuk mengajukan permohonan kepada Instansi yang
berwenang untuk memperoleh status kepemilikan hak atas Bidang Tanah tersebut yang akan
didaftarkan atas nama PIHAK KEDUA berdasarkan Surat Pernyataan ini.
h. Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah ini dibuat rangkap 2 (dua) dimana 1 (satu) lembar asli
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tidak
ada tekanan, intimidasi, atau unsur paksaan dari pihak manapun juga yang kemudian dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Melepas Hak Yang Menerima Hak

PT. PADA IDI

……………………… .................................

MENGETAHUI, MENGETAHUI,
KEPALA DESA MUARA INU CAMAT LAHEI

HERNEDI ANWAR SADAT.SE

NIP : 1971 0903 1992 10 1001

SPHAT Hal 2
 DIKETAHUI OLEH :

1. M.FAR’UL U.SH.MH KAPOLSEK LAHEI/Mewakili .................................

AKP NRP. 72090586

2. TRIO PRAMONO DANRAMIL / Mewakili ................................

Kapten Inf NRP . 21950113050275

3. ……………………………. RT 03 ................................

4. ............................ SAKSI PIHAK PERTAMA ................................

5. ............................ SAKSI PIHAK KEDUA ................................

SPHAT Hal 3
Lampiran 1. Peta dan Koordinat Lahan

SPHAT Hal 4
 Lampiran 2. Kwitansi Pembayaran

PT. PADA IDI

Tiga Ratus Tiga Puluh Sembilan Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pelunasan Tanah/Lahan atas nama SUPIANOR, Dengan Nomor Reg:

141.1/32/SPT/pem.D.MI/IX/2023 ,Luas 9.69 Ha, Lokasi RT 03, Desa Muara Inu, Kecamatan Lahei,
Kabupaten Barito Utara.
Luwe Hilir , 20 Oktober 2023

339.150.000,-
………………………
JAJI

SPHAT Hal 5