SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

No : 022/SPTS-PI/VIII/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPIANOR
TTL : Luwe Hilir, 28 Juli 1981
Pekerjaan : Perangkat Desa
NIK : 6205062807810001
Alamat : Rt/Rw 001/000, Desa Luwe Hilir, Kecamatan Lahei Barat, Kabupaten Barito Utara,
Provinsi Kalimanatan Tengah.

Berdasarkan Surat Keterangan Tanah / Surat Pernyataan Tanah / Berita Acara Hasil Pengukuran
Lahan / Berita Acara Hasil Verifikasi Tim Tripika / Saksi-saksi persambitan, Menyatakan dengan
sebenar-benarnya bahwa saya benar mempunyai sebidang tanah/lahan beserta tanam tumbuh dan
benda-benda yang berada diatasnya, dengan rincian sebagai berikut :
Luas : 9.69 Ha

Batas – batas / persambitan

Utara : ASMADI
Timur : ALIN
Selatan : WAWAK,BAHRIANSYAH
Barat : MINAL ABIDIN

Dengan ini saya menerangkan dan menjamin bahwa tanah yang saya miliki seperti tersebut di atas
(lampiran) :
1. Tidak terkena suatu sitaan, atau tersangkut dalam suatu perkara atau sengketa;
2. Tanah saya di atas tidak ada sangkut paut atau bersengketa/perkara dengan pihak keluarga
ataupun pihak lain;
3. Saya menjamin kepada semua pihak termasuk pejabat – pejabat pemerintah sekarang
maupun kemudian hari tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan berupa apapun dengan
cara apapun mengenai tanah/lahan/tanam tumbuh saya tersebut di atas;
4. Apabila dikemudian hari ada gugatan dari pihak lain maka saya menjamin dan
membebaskan semua pihak termasuk pejabat-pejabat pemerintah dari semua tuntutan, dan
ini adalah tanggung jawab saya sepenuhnya yang membuat pernyataan ini.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa dipengaruhi oleh
pihak lain dan dibuat dalam keadaan pikiran sehat serta diatas materai yang cukup. Apabila
kemudian hari saya memberikan pernyataan tidak benar, maka sepenuhnya saya bersedia dituntut
sesuai dengan hukum yang berlaku.

SPTS Hal 1
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI DIATAS : Luwe Hilir, 14 Agustus 2023

UTARA : ASMADI (……………………………..) Yang membuat pernyataan

TIMUR : ALIN (................................)

SELATAN : WAWAK (................................) SUPIANOR

: BAHRIANSYAH (................................)

BARAT : MINAL ABIDIN (................................)

DIKETAHUI OLEH :
KEPALA DESA MUARA INU KETUA RT. ……

HERNEDI ……………………………….

SPTS Hal 2
Lampiran Surat No : 022/SPTS-PI/VIII/2023

SPTS Hal 3