SURAT KETERANGAN GANTI RUGI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing pihak :

1. Nama : ASRIJAL
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Wiraswata
Tempat Tinggal : Dusun II Desa BP. Mandoge
Dalam hal ini disebut sebagai pihak pertama, dimana mengaku dengan sesungguhnya ada
menyerahkan ganti rugi tanah dan tanaman beserta bangunan atas sebidang tanah Negara bebas
kepada :
2. Nama :AMAT
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 70 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Dusun II Desa BP. Mandoge
Dalam hal ini disebut sebagai pihak kedua dimana mengaku dengan sesungguhnya ada menerima
penyerahan tersebut yaitu tanah dan tanaman atas sebidang tanah Negara bebas dengan
keterangan batas-batas sebagai berikut :
- Sebelah Utara berbatasan dengan tanah Atik .................................................... ± 10.50 M
- Sebelah Selatan Berbatasan dengan tanah Asrijal ............................................. ± 10.50 M
- Sebelah Barat berbatasan dengan tanah Asrijal ................................................. ± 10.50 M
- Sebelah Timur berbatasan dengan tanah Asrijal................................................. ± 10.50 M

Luasnya : ± 110.25 M2
Letaknya : Dusun II Desa BP. Mandoge
Bahawa penyerahan ini berlangsung dengan ganti rugi sebesar Rp. 4.000.000,- yang mana telah
diterima oleh pihak pertama dan sepenuhnya telah diselesaikan oleh pihak kedua. Dan surat ini
berlaku sekaligus sebagai kwitansi.
Demikian surat penyerahan ganti rugi ini kami perbuat dengan pikiran sehat dan waras tanpa ada
paksaan maupun pengaruh dari siapapun juga. Dan apabila salah satu diantara kami mengingkari
isi surat pernyerahan ganti rugi ini maka kami bersedia di tuntut sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia
BP. Mandoge, 09 Januari 2015
Yang Menerima Hak Yang Menyerahkan Hak

AMAT ASRIJAL
Saksi-saksi :
1. Asrijal (sempadan) (...............)

2. Atik (sempadan) (…………)

3. Misdi (…………)
 SKETSA TANAH

UTARA

ATIK 10.50M

BARAT TIMUR

ASRIJAL 10.50M ASRIJAL 10.50M

SELATAN

ASRIJAL 10.50M