SURAT PERYATAAN TALAK

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : H. HADIM
NIK : 3207180507610002
Tempat Tgl Lahir : Ciamis, 05-07-1961
Alamat : Dusun Wanayasa RT. 003 RW. 001 Desa
Kalijaya Kecamatan Banjaranyar
(Yang selanjutnya disebut pihak Pertama)

Nama : IMAS
NIK : 320718551069004
Alamat : Dusun Sukamaju RT. 001 RW. 007 Desa
Banjaranyar Kecamatan Banjaranyar
(Yang selanjutnya disebut pihak Kedua)

Melalui surat peryataan ini kami (pihak pertama dan kedua) sepakat untuk bercerai,
selama dalam kurun waktu 1 (satu) tahun kami sadar tidak ada keharmonisan dalam membina
rumah tangga serta tidak ada kontak/hubungan lagi.

Selanjutnya, apabila peryataan ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun serta kami sepakat tidak saling menuntut baik
secara hukum undang – undang yang berlaku ataupun secara hukum agama.

Demikian peryataan ini di buat dengan sebenarnya, secara sadar, sehat jasmani dan
rohani serta tidak ada tekanan/unsur paksaan dari pihak manapun.

Banjaranyar, 02 Mei 2023

Yang membuat peryataan
(PIHAK KEDUA) (PIHAK PERTAMA)

Materai 10.000 Materai 6000

IMAS H. HADIM

Saksi – saksi :

1. ..................................(Saksi Pihak Pertama) 1. ____________________

2. ..................................(Saksi Pihak Kedua) 2. ____________________