SURAT KUASA WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa telah meninggal duna Almarhum RUKANSYAH, H pada tanggal 03 Desember
2019 sesuai dengan Surat kematian dari Kelurahan Pekapuran Raya No. 472.12/244/PR/2019 Tanggal 13
Desember 2019, hubungan kami dengan almarhum yakni :

1 Nama : SURIA NINGSIH, HJ (Istri) 3 Nama : HJ. NUR JENNAH (Anak)

No KTP : 6371027112630057 No KTP : 6371024108790013

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Jl. Pekapuran Raya No.54 Alamat : Jl. Mahligai Komp. Ria Safari RT.17 RW.02
RT.07 RW.01 Pekapuran Kertak Hanyar I Banjar
Raya Banjarmasin Timur

2 Nama : HERMANSYAH (Anak) 4 Nama : IRWANSYAH (ANAK)

No KTP : 6371021404740004 No KTP : 6371020911880005

Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Jl. Pekapuran Raya RT.07 Alamat : Jl. P. Hidayatullah Komp. Triwijaya
RW.01 Pekapuran Raya Residence Jalur 2 No.15 RT.19 Benua
Banjarmasin Timur Anyar Banjarmasin Timur

Saya ahli waris SURIA NINGSIH, HJ (Ahli Waris Nomor 1), HJ. NUR JENNAH (Ahli Waris Nomor 3), dan
IRWANSYAH (Ahli Waris Nomor 4), memberikan Kuasa kepada :

Nama : HERMANSYAH (Anak)

No KTP : 6371021404740004

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Pekapuran Raya RT.07 RW.01 Pekapuran Raya Banjarmasin Timur

Untuk Balik Nama Sertifikat HM Nomor : 1956 atas nama HAJI RUKANSYAH

Demikian Surat Kuasa Waris ini dibuat dan apabila dikemudian hari pernyataan kami tidak benar maka kami
bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku tanpa meliibatkan pihak/pejabat yang ikut
menandatangani.

Banjarmasin, 02 September 2021

Yang Memberi Kuasa,

Yang Menerima Kuasa,
1. SURIA NINGSIH, HJ (………….)

2. HJ.NUR JENNAH (………….)

3. IRWANSYAH (………….)
HERMANSYAH

Saksi-saksi :
Mengetahui
Ketua RT. 07 Kel. Pekapuran Raya
1. Edy Yulian (……………..)

2. Hatmun (……………..)

LAMBERI

Nomor :…………………………. Nomor :………………………….

Tanggal : …………………………. Tanggal : ………………………….

Mengetahui : Mengetahui :
Camat Banjarmasin Timur Lurah Pekapuran Raya
……………………………………… Drs. RIZA FIRMANI
NIP.19660319 1999203 1 004