SURAT PERNYATAAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NO NAMA Tempat/ Tanggal Lahir PEKERJAAN

1 Putu Wirya Gunawan Menyali,23 Agustus 1976 Wiraswasta
2 Gede Rudi Indrawan Tuban,23 Januari 2000 Karyawan Swasta
3 Kadek Dwi Juniastini Menyali, 13 Juni 2004 Mahasiswi

Sama – sama bertempat tinggal di Perumahan Beranda Mumbul Jalan Beranda II No 19A

Dengan ini menyatakan bahwa kami tersebut diatas adalah ahli waris dari Luh
Kompyang Restini (almarhum), yang berhak atas tanah peninggalan almarhum berupa
Sebidang Tanah SHM No. ….Luas …. M² atas nama Luh Kompyang Restini terletak di Perumahan
Beranda Mumbul Jalan Beranda II No 19A. Selain kami tersebut diatas, tidak ada ahli waris yang
lain.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat melengkapi persyaratan
permohonan turun waris atas nama bersama. Apabila Pernyataan ini tidak benar kami bersedia
angkat sumpah serta dituntut sesuai Hukum yang berlaku, dengan tidak melibatkan Instansi
terkait.

Badung,

Saksi – Saksi Yang Menyatakan

Nama : …………………………… (ttd saksi)

Umur : ….. Tahun Ni Wayan ……..
Pekerjaan : …

Alamat : …………………… Materai

Rp 10.000,-

I Nyoman ……….. I Ketut ………..

Nama : ……………… (……………………)

Umur : … Tahun
Pekerjaan : ………………
Alamat : …………………………..

MENGETAHUI:

Kepala Dusun/Lingkungan………. Kepala Desa/Kelurahan…….

Camat Kuta Selatan