SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

( SPORADIK )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Putu Agus Muliawan, ST.,M.A.P
NIK : 5101011012760006
Agama : Hindu
Usia : 47 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jl. Kebo Iwa No. 2C Gianyar

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama selaku kuasa dari PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI, berdasarkan Surat
Kuasa tertanggal 10 Januari 2023, Nomor : 595.3/017/2023, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa kami dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Dusun/Banjar : ……………………………………….
Desa/Kel. : ……………………………………….
Kecamatan : ……………………………………….
Kabupaten : Bangli
Penggunaan Tanah : Jalan, Pustu, Sekolah, dan Fasilitas Umum Lainnya
Luas : ± …………………..M2
Debgan batas – batas sebagai berikut :
Utara : ………………………………………
Timur : ……………………………………..
Selatan : ……………………………………..
Barat : ……………………………………..
2. Bahwa tanah yang dimohon adalah tanah Negara yang telah dikuasai secara terus menerus sampai dengan saat ini
oleh Pemerintah Kabupaten Bangli, yang telah tercatat didalam asset Pemerintah Kabupaten pada tahun
……………….., dengan Kode Barang Nomor ……………………………………………………….
3. Bahwa bidang tanah tersebut tidak menjadi obyek sengketa/perkara, bukan merupakan obyek yang dikuasai oleh
Desa Adat (PKD/AYDS) maupun Desa Dinas, dan tidak berada dalam kawasan hutan atau tanah yang dikuasai oleh
Kehutanan/Konservasi Sumber Daya Alam.
4. Bahwa bidang tanah yang dimohon telah mendapat persetujuan/rekomendasi dari Desa Adat maupun Desa Dinas,
sesuai dengan suratnya tanggal ……………………………………
5. Bahwa bidang tanah yang dimohon belum pernah kami ajukan permohonan sertipikat atau sepanjang
pengetahuan kami belum pernah diajukan permohonan sertipikat oleh pihak lain.
Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar - benarnya dengan penuh tanggung jawab dan apabila di kemudian
hari terdapat unsur - unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung
jawab kami sepenuhnya, serta tidak akan melibatkan pihak lain, dan saya bersedia atas sertipikat hak atas tanah yang
telah terbit dan kami terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dihadapan saksi – saksi :

1. Nama : 2. Nama :
NIK : NIK :
Agama : Agama :
Usia : Usia :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

DIBUAT DI DESA ……………………………………………..

PADA TANGGAL, …………………………………………….

SAKSI – SAKSI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

1. ( ……………………………………………… ) Materai 10.000

2. ( ……………………………………………… ) ( Putu Agus Muliawan, ST.,M.A.P )

An. Pemerintah Kabupaten Bangli
Mengetahui,
Perbekel Desa ………………………………………….