SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Elya Miranti
NIK : 3318175402960001
Agama : Kristen
Usia : 23 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : 46 Kecamatan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/RT/RW/Blok : 00 00 ,Blok I
Desa : Kedungbang
Kecamatan : Tayu
Kabupaten : Pati
Penggunaan Tanah : Pertanian
Luas : 705 m2
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara : Kunarsih
Timur : Rusmadi
Selatan : Jalan
Barat : Harsana
Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki tahun 46 yang sampai saat ini masih saya kuasai/miliki secara
terus menerus, dan tidak ada keberatan dari pihak manapun, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam
sengketa, bukan aset Pemerintah/Pemerintah Daerah dan dan tidak berada/termasuk di/dalam kawasan hutan.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan
ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai
ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain, dan saya bersedia atas sertipikat hak
atas tanah yang telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh Pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi :
1. Nama : 2. Nama :
NIK : 3318175402960001 NIK :
Agama : 46 Agama :
Usia : 0 Tahun Usia : 0Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Dibuat di : Pati,
Pada tanggal : .............................................

Yang Membuat Pernyataan,

Saksi - Saksi :
Meterai Rp.6000,-
1. ( )

(Elya Miranti)
2.
( )

Mengetahui,
Kepala Desa Kedungbang

H. MASKURI
_____________________________
Lampiran VI : Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala
Badan Pertanahan Nasional No. 6 Tahun 2018.

NN : 46/2019

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

KECAMATAN : TAYU
DESA : KEDUNGBANG

______________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : 590 / 046 / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala Desa Kedungbang Kecamatan Tayu,
Kabupaten Pati, dengan ini menerangkan :
1. Bahwa sebidang tanah milik adat yang tercatat dalam C Desa No. 329 Persil 2, Klas S.III Luas
705 m2, yang terletak di Desa Kedungbang, Kecamatan 46. Kabupaten Pati, pada sejak tahun
1960 tercatat atas nama Suparti sesuai dengan catatan pada Administrasi Desa/Kelurahan kami,
selanjutnya tanah tersebut :
a. Pada tahun 4660 dikuasai/dimiliki oleh Sdr. 46 berdasarkan jual beli di bawah tangan (segel) /
Jual Beli lesan / Hibah secara lesan / Warisan / tanpa bukti surat apapaun / ...................................
b. Kemudian pada tahun …… tanah tersebut dikuasai / dimiliki oleh Sdr. ….. berdasarkan jual beli
dibawah tangan (segel) Jual Beli lesan / Hibah secara lesan / Warisan / tanpa bukti surat apapun /
......................................
c. Kemudian pada tahun 1997 tanah tersebut dikuasai / dimiliki oleh Sdr Elya Miranti.
berdasarkan (segel) Jual beli secara lesan/ Hibah secara lesan/ Warisan secara lesan / tanpa bukti
surat apapun / ......................................
d. Pada saat ini tanah tersebut benar-benar masih dikuasai/dimiliki oleh Sdr. Elya Miranti.
sebagai pemilik terakhir yang mengajukan permohonan Sertipikat hak atas tanahnya.

2. Bahwa SPPT PBB tanah di atas, saat ini tercatat atas nama KUSTINI B SUDADI
3. Bahwa tanah tersebut tidak menjadi sengketa batas/sengketa kepemilikan dengan pihak lain dan
tidak dijadikan agunan pada pihak lain, serta belum pernah diajukan permohonan Sertipikat hak
atas tanahnya.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, jika dikemudian hari ternyata
surat keterangan ini tidak sesuai dengan data-data tersebut di atas, kami bersedia dituntut sesuai
ketentuan yang berlaku.

Pati,
Kepala Desa 46

MASKURI
NN : 46/2019

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

Desa/Kelurahan : Kedungbang
NIB : MMMMM

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/blok : RT/RW : 46/46
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : 46 Perorangan/Badan Hukum
Tgl. Lahir : Pati, 14 Februari
KTP/NIK (perorangan) : 46 1996
Pekerjaan : 46
Tempat tinggal : 46/46 46, 46

Badan Hukum : Badan Hukum / Pemda Tk.I.II / Desa / Kelurahan / BUMN

Akta Pendirian : No. ……………………………….. tanggal ………………………………………
Didaftar di Pengadilan Negeri …………………………….. Tanggal ……………….. No……………………..
Perhatian :Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehingga ruang ini tidak muat,
dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN
II DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH
1 Bukti-Bukti Pemilikan/Penguasaan :
a. Sertipikat : HM / HGU / HP / HPL (Potensi K4)
Atas nama : …………………………………… No. …………………… Tanggal
b. Warisan
Nama Pewaris :
Meninggal tahun :
Surat Keterangan Waris : Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat Ket.Waris)
Surat wasiat : Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat Ket. Waris)
c. Hibah/Pemberian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / akta PPAT
Tanggal: ……………………….. No. Akta PPAT :
Nama PPAT : …………………………………………………………………………
d. Pembelian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Kwitansi / akta PPAT / Lisan
Tanggal: ………………….. No. Akta PPAT : ……………………………..
Nama PPAT : ………………………………………………………………………

e. Pelelangan : Risalah Lelang : Tahun ……………….. Tanggal ……………………………

Tempat dan Nama Kantor Lelang : ……………………………………………………………………………….
 -2-

f. Putusan Pemberian Hak :

Jabatan Pejabat yang Memutuskan :
Surat Keputusan No ……………………………. Tanggal …………………………………………………..
Persyaratannya : Telah Dipenuhi : Belum dipenuhi :
g. Pewakafan : Akta pengganti Ikrar Wakaf No : ………………………………
Tanggal :

Nadzir/Nadzir Sementara :
(Apabila Nadzir sementara, maka mengacu pada Surat Edaran Menteri
ATR/KBPN Nomor 3 Tahun 2018)
h. Lain-Lain sebutkan :
(Apabila bukti kepemilikan/penguasaan tidak lengkap atau tidak ada sama sekali, maka
dilengkapi dengan Surat Pernyataan Penguasaan/Pemilikan bermeterai yang disaksikan 2 (dua)
orang saksi)

2 Bukti Perpajakan Uraian

a. Petok D/Letter C, Girik, kekikir : Kantor yang menerbitkan :
Pajak Hasil Bumi Tahun/tanggal :

Kantor yang menerbitkan :

b. Verponding Indonesia
Tahun/tanggal :

c. IPEDA / PBB / SPPT Kantor yang menerbitkan :Pati

Tahun/tanggal : 2019

d. Lain-lain sebutkan : bukti dilampirkan Kantor yang menerbitkan :

Tahun/tanggal :

Bukti Terlampir Surat Pernyataan/keterangan Terlampir

3 Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :
a. Pada tahun ……..dikuasai/dimiliki oleh :

b. Berikutnya pada tahun ………………………… Oleh ……………….. diperoleh dengan cara

perolehan ……………. dst (sampai dengan pemohon).

c. Penggunaan tanah : Sawah : Ladang : Kebun : Kolam Ikan : Perumahan

Industri : X Perkebunan : Dikelola Pengembang : X
Lapangan umum : Pengembalaan Ternak :
Lain-lain : ………… (sebutkan)
4 Bangunan di Atas Tanah :

a. Jenisnya : Rumah Hunian : Gudang : Kantor : Bengkel : Toko :

Pagar : Rumah Ibadah : Lain-lain : ………… (sebutkan)

b. Tidak ada bangunan :

5 Status Tanahnya : Uraian
.
a. Tanah dengan Hak Adat Perorangan : Hak milik Adat : Hak Gogol :
Hak Sanggan : Hak Yasan :
Hak Anggaduh : Hak Pekulen :
Hak Norowito :
Hak Lain : ..........(sebutkan)
b. Tanah Negara : HPL : Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota :
Dikuasai Departemen : X
Dikuasai Secara Perorangan :
Lain-Lain sebutkan : …….
c. Tanah bagi Kepentingan Umum : Tanah Kuburan : X Tanah Pangonan :
Tanah Pasar : X Tanah Lapang :
Tanah Kas Desa : X
Lain-Lain sebutkan : …….

d. Lain-lain sebutkan :
 -3-

6 Beban-Beban Atas Tanah :

7 Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada uraikan) :

8 Perkara/Sengketa Atas Tanah :

.
a. Sedang dalam Perkara (kalau ada uraikan) :

b. Sedang dalam Sengketa (kalau ada uraikan):

B. YANG MENGUMPULKAN DATA YANG BERKEPENTINGAN/KUASANYA

(SATGAS YURIDIS)

SUGIYANTO SUMARUFIK 46
III. KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP KANTOR
PERTANAHAN KABUPATEN/KOTA PATI.
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan
bahwa :

1. Pemiliknya/yang menguasai tanah adalah :

2. Status tanahnya adalah :
a. Tanah Hak : Milik : X HGU : X HGB : X Hak Pakai : X
b. Bekas tanah adat perorangan : HMA : Gogol Tetap : X Pekulen : X Andarbeni : X

c. √
Tanah negara : Dikuasai langsung oleh negara : X BUMN : X
Instansi Pemerintah Pemda Tk.I, II :X Badan Otorita : X Desa/Kelurahan : X

d. Lain-lain sebutkan :
Kepada yang memiliki/menguasai, yaitu …………....……………. dapat/tidak dapat diusulkan

untuk diberikan Hak Milik/HGB/HP

3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : X Tidak diagunkan :

4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap : X Tidak Lengkap : √

Tidak ada : X
√
Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan :
NIB :
Dibuat di : Pati

tanggal :
Oleh :
KETUA PANITIA AJUDIKASI
PTSL TIM III WAKIL KETUA BIDANG FISIK WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS

ALI HAMZAH, SH. ANANTA SETYO CAHYONO, S.SiT MARGONO.

KEPALA DESA
ANGGOTA SEKRETARIS

TRI ISTIYANINGSIH,SP MASKURI SUYATI

Satgas Yuridis : 1. ( ………………………………………………….)

2. ( ………………………………………………….)
 -4-

IV. SANGGAHAN/KEBERATAN
1. Uraian singkat perkara/sengketa/sanggahan :
a. Terdapat perkara/sengketa/sanggahan mengenai batas/pemilikan tanah antara yang
berkepentingan dengan (nama) ………………………………………….. Gugatan ke Pengadilan telah
diajukan / tidak diajukan

b. Selama pengumuman ada / tidak ada yang menyanggah

c. Nama Penyanggah : ……………………………………………………………………………………..………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..……………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....

d. Alasan Penyanggah :
Beserta surat buktinya ………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………...
(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)

2. Penyelesaian perkara/sengketa/sanggahan :

V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

1. Nama Pemilik/yang berkepentingan :

2. Status Tanah : Tanah Milik/Tanah Negara
3. Pertimbangan dalam hal status : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang
disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal
………… Nomor …...../BA.11.11/......./2019 hak atas
tanah iniditegaskan/diakui konversinya menjadi Hak
Milik dengan pemegang haknya ..................................
(K1)
b. Diproses melalui pemberian hak berupa HM/HGB/HP
(K1)
c. Tanah dalam proses perkara/sengketa dengan Nomor
Perkara .................................. tanggal.................. (K2)
d. Tanah belum dapat dibukukan dan diterbitkan
sertipikat sehingga dibuat dalam daftar tanah (K3)

e. Dilakukan peningkatan kualitas data/Bidang tanah

sudah terpetakan (K4)

Pati, - - 2019

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL Tim III

KABUPATEN PATI

ALI HAMZAH, SH
NIP. 19621021 198303 1 001

Catatan : coret seluruh kata-kata no.3 bila tidak diperlukan

 -5-

VI. KEPUTUSAN KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

Mengingat Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018 tentang Percepatan Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap
jo. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 6 Tahun 2018
tentang Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap dan SuratKeputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten
Pati tanggal 2 Januari 2019 Nomor 01/Kep-33.11.18/I/2019 Tentang Penetapan Lokasi Pendaftaran Tanah
Sistematis Lengkap di Kabupaten Pati serta memperhatikan kesimpulan Panitia AjudikasiPendaftaran Tanah
Sistematis Lengkap yang tercantum dalam RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS, maka :

1. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan Pengumuman
data fisik dan data yuridis tanggal …..................... Nomor …..../BA.11.11/.../2019, Hak atas tanah ini
ditegaskan konversinya menjadi Hak Milik / diakui sebagai Hak Milik dengan pemegang
hak ............................................................... tanpa/dengan catatan ada keberatan (tidak ada
keberatan/sedang diproses di Pengadilan dengan/tanpa sita jaminan (K1)
2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal …................... Nomor ….................., bidang tanah ini
statusnya adalah TANAH NEGARA.
Kepada yang menempati/menguasai, nama ………………………………. dapat/tidak dapat diusulkan untuk
diberikan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai (K1)
3. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal ................…. Nomor .......….........., bidang tanah yang
diuraikan pada Risalah Penelitian Data Yuridis ini ada dalam PERKARA/SENGKETA, sehingga proses
sertipikatnya ditunda sampai diterbitkan keputusan lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap/hasil musyarawah yang menentukan pihak yang berhak/mediasi. (K2)
4. Biaya Perolehan Tanah dan Bangunan (BPHTB) :
a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor................. tanggal.................. .
5. Pajak Penghasilan (PPh) :
a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor................. tanggal...................

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah yang telah dibuktikan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan, maka keputusan ini dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di : Pati
pada tanggal : - - 2019

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL Tim III

KABUPATEN PATI

ALI HAMZAH, SH
NIP. 19621021 198303 1 001

Catatan :
- Berikan tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih
- Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih
 SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Elya Miranti
Tempat/Tgl Lahir/Umur : Pati, 14 Februari 1996
Pekerjaan : 46
No.KTP/KK : 46
Alamat : 46 Kecamatan Gunung Wungkal :

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa tanah yang kami mohonkan pengukuran ke Kantor Pertanahan Kabupaten Pati:
o
Tanah Sertifikat (HM/HGB/HP*) Nomor:.....................................SU
2
No......................NIB:....................... Luas:............................ m
o
Tanah Yasan C Desa Nomor...................Persil..............Kls..................Luas.................... m2 terletak di
Desa/Kelurahan....................................Kecamatan.............................................Kabupaten Pati tidak
sedang dalam sengketa, dan benar-benar telah kami pasang tanda batas pada setiap sudut/belokan, batas-
batasnya berupa (Tugu Beton/Pipa besi/Pipa Cor*).....................................sesuai ketentuan Pasal 22
PNMA/Ka.BPN Nomor 3 Tahun 1997.
2. Pemasangan tanda batas tersebut telah disepakati/disetujui oleh pemilik/pemegang hak atas tanah yang
berbatasan dengan menanda tangani/membubuhkan cap jempol pada surat pernyataan ini.
3. Dengan dipasangnya tanda batas yang telah mendapatkan persetujuan dari pemilik/pemegang hak atas
tanah yang berbatasan, apabila kemudian dilakukan pengukuran oleh Kantor Pertahanan berdasarkan batas-
batas tersebut, kami menerima hasil pengukuran dari petugas ukur Kantor Pertahanan Kabupaten Pati baik
kelebihan maupun kekurangan luas tanah kami, dan tidak menuntut karena sudah disepakati bersama
pengukuran pada batas tanah kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari diketahui isi
surat pernyataan ini tidak benar, kami bertanggung jawab dan bersedia menanggung akibatnya sesuai
ketentuan hukum

Persetujuan Pemilik/Pemegang
Hak tanah Yang Berbatasan: Pati, ……,………,2019
Kami yang menyatakan

Sebelah Utara : tanah milik Kunarsih ( )

Materai 6.000
Sebelah Timur : …………………………
tanah milik Rusmadi ( ) ( ELYA MIRANTI )
Sebelah Selatan : Mengetahui,
tanah milik Jalan ( ) Kepala Desa Kedungbang
Sebelah Barat :
tanah milik Harsana
( )
MASKURI