SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/ tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di :
Dusun :
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Luas :
Satus Tanah :
Dipergunakan untuk :

Batas-Batas Tanah :
Sebelah Utara :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Sebelah Timur :

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Sdr…… sejak tahun 202.. Berdasarkan Kwitansi Jual Beli,
kemudian Tanah tersebut saya kuasai selama ini dan tidak dijadikan atau menjadi jaminan hutang
piutang dan tidak dalam sengketa, serta belum terdaftar (bersertifikat)
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya serta penuh tanggung jawab dan bersedia
untuk mengankat sumpah dila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
untuk dituntut baik secara perdata maupun pidana dihadapan pihak pihak berwenang
1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor
YANG MENYATAKAN

Nama

Tercatat Di Kantor Kepala Desa

Pada Tanggal …..

Saksi saksi:
1. Nama
2. Nama
HERRY PUTRA, S.PD.I, M.M
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/ tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki dan menguasai sebidang tanah pekarangan/pertanian/non
pertanian/seluas… yang terletak di Dsn… desa…. Kecamatan… kabupaten…. Dengan atas batas
sebagai berikut :

Sebelah Utara :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Sebelah Timur :

Atas kepemilikan dan penguasaan tanah tersebut, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tanah tersebut telah saya kuasai/miliki yang saya peroleh dari Sdr…..berdasarkan kwitansi jual
beli
2. Riwayat/asal usul tanah dimaksud sebagai berikut :
a. Semula tanah tersebut adalah kepunyaan Sdr…. Tahun yang diperoleh dari..
b. Pada tahun … tanah tersebut beralih ke Sdr…. Berdasarkan kwitansi jual beli
c. Pada tahun … tanah tersebut beralih ke Sdr….. berdasarkan kwitansi jual beli
3. Kepemilikan tanah tersebut saya lakukan dengan itikad baik
4. Selama menguasai tanah tersebut saya tidak pernah diganggu pihak lain. Dengan masyrakat
desa tempat letak tanah mengakui dan membenarkan kepemilikan tanah tersebut.
5. Tanah tersebut sekarang tidak dalam sengketa baik batas maupun kepemilikannya
6. Apabila pernyataan saya ini membuat hal hal yang tidak sesuai dengan kenyataan, maka saya
bersedia dituntut dimuka hakim baik secara pidana maupun perdata karena memberikan
keterangan palsu

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya

Negararatu, 20 mei 2023

Yang Menyatakan

nama

Saksi Saksi
1. Nama (……………)
Umur :
2. Nama (……………)
3. Umur :

Tercatat Di Kantor Kepala Desa

Pada Tanggal …..
Nomor :……………….
KEPALA DESA : NEGARARATU
KECAMATAN : NATAR

HERRY PUTRA, S.Pd.I, MM

 BERIA ACARA
PEMERIKSAAN TANAH DAN PERNYATAAN TUA - TUA KAMPUNG

Pada hari ini JUM”AT tanggal DUA PULUH Bulan MEI Tahun