SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai tanah
yang terletak di :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Status Tanah : KEPEMILIKAN PRIBADI
Luas Tanah :+ Ha

Dengan batas-batas Tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara :
Sebelah Selatan :
Sebelah Timur :
Sebelah Barat :

Bidang tanah yang dikuasai ini tidak di dalam sengketa, tidak terdapat penguasaan pihak lain, dan
tidak merupakan jaminan pada pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan
apabila dikemudian hari terdapat hal yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat
hukum yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum
yang berlaku.

.............., 06 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai

Saksi-saksi :

1. Pihak Pertama : ………………………………………………… ( )

2. Pihak Kedua : ………………………………………………… ( )

Mengetahui :

Telah dicatat dalam register : Telah dicatat dalam register :

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Mantir Adat ………………………… Kepala Desa/Lurah ………………………