SURAT PELEPASAN HAK ATAS TANAH /LAHAN

DI DESA/KELURAHAN............. , KECAMATAN...............

Pada hari ini, Kamis tanggal Enam bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh, dilaksanakan suatu
kesepakatan untuk melakukan pelepasan hak atas tanah yang terletak di
Desa/Kelurahan ................, Kecamatan ............., Kabupaten ….........., Provinsi ........, antara
pihak-pihak seperti berikut
I.
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam hal ini adalah sebagai pihak yang mengganti lahan, yang bertindak untuk dan atas nama PT.
............ selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
II.
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri sebagai penerima ganti lahan/tali asih
berdasarkan kepemilikan legalitas berupa Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah Tanggal
Delapan Belas bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh , yang untuk seterusnya disebut sebagai Pihak
Kedua
Para pihak sebelumnya sudah mencapai kesepakatan melalui musyawarah mufakat satu sama lain
untuk membuat kesepakatan pelepasan hak atas tanah dengan menyetujui serta menyepakati hal-hal
atau persyaratan-persyaratan sebagaimana disebutkan sebagai berikut ini:
1. Tanah atau lahan yang menjadi objek pelepasan hak atas tanah ini terletak di :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Berikut segala yang berada di atasnya tanpa terkecuali.
Dengan batas-batas Tanah sebagai berikut :
Sebelah Utara :
Sebelah Selatan :
Sebelah Timur :
Sebelah Barat :

2. Luas lahan dari objek ganti rugi ini lebih kurang .... . hektar sesuai dengan yang tercantum
dalam Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (SPPFBT), tanggal Delapan Belas bulan
Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh.
3. Kesepakatan nilai terhadap ganti rugi lahan/tali asih serta pelepasan hak tanah ini sebesar
Rp. 10.120.000 (Sepuluh Juta Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah)
4. Pembayaran ganti rugi/tali asih kepemilikan lahan tersebut pada point 3 di atas dilakukan
dalam 2 tahap yaitu :
a. Tahap I sebesar 50% setelah pihak kedua menyelesaikan dokumen-dokumen kepemilikan
kepada Pihak Pertama.
b. Tahap II sebesar 50% setelah Pihak Kedua menyerahkan dokumen-dokumen SPPT kepada
Pihak Pertama.
5. Surat kesepakatan ini juga berlaku sebagai tanda terima atau kwitansi pembayaran oleh
Pihak Pertama kepada Pihak Kedua dan dapat dipergunakan sebagai bukti dikemudian hari.
 6. Atas kesepakatan pembayaran ini Pihak Kedua melepaskan hak, penguasaan, dan
kepemilikan atas tanah tersebut sehingga dengan demikian tanah ini menjadi tanah yang
dimiliki oleh Pihak Pertama.
7. Pelepasan hak seperti yang dijelaskan pada point 6 (enam) di atas semata-mata untuk
kepentingan Pihak Pertama, sehingga kepadanya dapat diberikan kesempatan pertama untuk
mengajukan permohonan perolehan hak atas tanah ini dan didaftarkan atas namanya.
8. Apabila dikemudian hari terdapat klaim lahan oleh pihak lain, maka Pihak Kedua
bertanggungjawab sepenuhnya untuk menyelesaikan permasalahan yang berkaitan dengan
objek kesepakatan ini sampai tuntas sesuai dengan hukum yang berlaku dan bersedia
mengembalikan uang ganti rugi/tali asih yang telah dibayarkan oleh Pihak Pertama kepada
pihak Kedua.
9. Apabila Pihak Kedua mengingkari surat pernyataan ini, maka Pihak Kedua bersedia dituntut
secara adat dan hukum yang berlaku.

Demikian surat pelepasan hak atas tanah dan atau lahan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa
paksaan dari pihak manapun dikertas bermaterai dan mempunyai kekuatan hukum yang kuat.

................, 06 Februari 2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Materai

Saksi-saksi :

1. Pihak Pertama : ………………………………………………… ( )

2. Pihak Kedua : ………………………………………………… ( )

Mengetahui :

Telah dicatat dalam register : Telah dicatat dalam register :

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Kepala Desa/Lurah ………………………………… Camat …………………………………