SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN

PENGUASAAN ATAS HAK TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : ………….............................
Tempat, Tanggal Lahir : ………….............................
Kewarganegaraan : ………….............................
Pekerjaan : ………….............................
Alamat : ………….............................
Dalam surat pernyataan ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, berlaku sepihak dan
menguasai sebidang tanah yang terletak di ………………………….. seluas ………………… m 2
dengan batas-batas sebagai berikut :

 Sebelah Barat : ………….............................

 Sebelah Timur : ………….............................
 Sebelah Utara : ………….............................
 Sebelah Selatan : ………….............................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA atau pihak yang mengalihkan penguasaan tanah.

II. Nama : …………………

Tempat, Tanggal Lahir : …………………
Kewarganegaraan : …………………
Pekerjaan : …………………
Alamat : …………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atau pihak yang menerima pengalihan penguasaan tanah.

Pihak-pihak ini dengan ini menyatakan :

a. PIHAK PERTAMA dengan ini mengalihkan segala hak dan kepentingan atas bidang tanah
tersebut beserta benda-benda diatasnya, dan PIHAK KEDUA menerima pengalihan
penguasaan bidang tanah tersebut beserta benda-benda diatasnya dengan cara pemberian
kompensasi ganti rugi kepada PIHAK PERTAMA.

b. Pembayaran uang kompensasi ganti kerugian untuk pengalihan segala hak dan kepentingan
atas sebidang tanah beserta benda-benda diatasnya sebagaimana tersebut pada butir a, telah
disepakati dan ditetapkan oleh kedua belah pihak sebesar Rp. …………………,-
(…………………………………………. Rupiah ), jumlah uang tersebut telah diterima oleh
PIHAK PERTAMA dan surat pernyataan ini berlaku pula sebagai tanda bukti penerimaan
( Kwitansi).

c. PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA bahwa :

1) Hanya pihak yang berhak, berwenang untuk melakukan pengalihan penguasaan atas
bidang tanah tersebut
2) Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dengan satu perkara atau
sengketa dengan pihak lain.

https://format-administrasi-desa.blogspot.com/2018/09/format-surat-pernyataan-pengalihan-penguasaan-
atas-tanah-disertai-dengan-kompensasi.html
 3) Tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun juga kepada orang atau pihak
lain
4) Tidak ada pihak lain yang mempunyai satu hak apapun juga atas tanah tersebut
5) PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA baik sekarang maupun
dikemudian hari bahwa PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan
apapun dari siapapun juga mengenai tanah-tanah tersebut dan PIHAK PERTAMA
dengan ini membebaskan PIHAK KEDUA dari segala tuntutan dan gugatan dari
pihak lain adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
6) Semua pajak dan lain-lain kewajiban yang berkenan dengan bidang tanah-tanah
tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA sampai dengan
hari dan tanggal dibuatnya surat pernyataan ini.
7) PIHAK PERTAMA menyerahkan surat-surat yang berkenan dengan bidang tanah
tersebut bagi kepentingan PIHAK KEDUA dan dengan demikian surat-surat
tersebut tidak berlaku lagi bagi kepentingan PIHAK PERTAMA.
8) Bilamana terdapat perbedaan ukuran luas tanah yang disebut dalam surat pernyataan
ini dengan hasil pengukuran yang dilakukan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota
………………… dengan tidak memperhitungkan kembali kompensasi yang telah
disepakati dan tidak akan melakukan gugatan dalam bentuk apapun.
9) Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih tempat kediaman
hukum yang umum dan tidak berubah (domisili) pada Kantor Panitera Pengadilan
Negeri …………………
Dengan demikian surat pernyataan ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditandatangani diatas
kertas bermaterai cukup sebagai aslinya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, …………………

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MATERAI

……………………. ……………………

Saksi-Saksi :

1. ……………… ( )

2. ……………… ( )

3. ……………… ( )

MENGETAHUI :

Kepala Desa/Lurah …………….

……………………….

https://format-administrasi-desa.blogspot.com/2018/09/format-surat-pernyataan-pengalihan-penguasaan-
atas-tanah-disertai-dengan-kompensasi.html