SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH DAN TIDAK

SEDANG DALAM SENGKETA

Yang membuat pernyataan ini :

Nama : ……….
No. KTP : ……….
Umur : ……….
Pekerjaan : ……….
Alamat : ……….
No. HP : …………

Dengan ini memberikan pernyataan yang benar bahwa tanah yang berupa tanah pekarangan,
Kepemilikan tanah atas nama ……………… terletak di …………….., dengan luas tanah…………..m 2,
sebagai berikut :

1. Berdasarkan Sertifikat Hak Milik yang diterbitkan pada Tanggal….Nomor…. sesuai yang terlampir
adalah sungguh-sungguh miliknya / penguasaan dari :
Nama : ……….
No. KTP : ……….
Umur : ……….
Pekerjaan : ……….

2. Bahwa atas tanah tersebut sampai dengan tanggal pernyataan ini tidak dikenakan suatu
sitaan, tidak tersangkut sebagai tanggungan sesuatu piutang atau tidak diberati dengan
beban-beban lainnya.

3. Bahwa atas tanah tersebut tidak dalam sengketa dalam pihak lain, baik sengketa terhadap
subyek pemegang hak, maupun obyek hak, tanda-tanda batas atau tanaman / bangunan
yang ada di atas tanah tersebut.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagai syarat kelengkapan
dokumen permohonan Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) untuk …………………….

Jakarta, Juli 2023

Mengetahui :
RT/RW …… Yang Menyatakan

Materai Rp. 10.000,-

( ........................................) ( ......................................)