SURAT PERSETUJUAN / PERNYATAAN PEMAKAIAN TANAH ATAU BANGUNAN / TANAH

DAN BANGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No.KTP :
Sebagai Pemilik / Kuasa dari Tanah / Bangunan / Tanah Bangunan yang terletak
Di Jalan : ……………….Kelurahan : ………..Kecamatan :
Bukti
1. Tanah : Sertiifikat Hak / Akta Jual Beli no :
2. Bangunan :
Dengan ini Memberikan persetujuan dan menyatakan tidak keberatan bahwa Tanah /Bangunan /
Tanah Bangunan termaksud diatas dipergunakan oleh;
Nama :
Alamat :
Untuk :
Surat ini diberikan hanya untuk melengkapi permohonan :………..sebagai tanda bukti pemilikan
penguasa yang bersangkutan.Surat persetujuan / pernyataan ini dibuat secara sadar dan sesuai
dengan kenyataan dengan ketentuan bahwa ketidak benarnya sanggup dikenakan sanksi hukum

Dibuat di : ..........................Pada tgl :......................................

Pemilik / Kuasa, Tanah /Bangunan Tanah dan Bangunan

(…………………….)