Hal: Permohonan
Pemberian Hak Guna Bangunan
Perorangan/Badan Hukum*)
Yang bertanda tangan di bawah ini ………………………………….. bertempat tinggal di
………………………. berdasarkan surat kuasa tanggal …………………….. dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama …………………………………………, dengan ini mengajukan permohonan Hak
Guna Bangunan dengan keterangan sebagai berikut:
A. MENGENAI PEMOHON
1. Untuk pemohon Perorangan
a. Nama Pemohon
b. Domisili/Tempat Kedudukan
c. Kewarganegaraan
d. NIK
e. Pekerjaan
2. Untuk pemohon Badan Hukum
a. Nama Pemohon
b. Domisili/Tempat Kedudukan
c. Akta Pendirian Badan Hukum/
Peraturan Pendirian Perusahaan
d. Pengesahan Badan Hukum
e. Nomor Induk Berusaha/
Tanda Daftar Perusahaan/
Tanda Daftar Yayasan
f. Bidang Usaha/Kegiatan
B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON
1. Letak
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Luas
Peta Bidang Tanah
2. Batas-batas
Utara
Timur
Selatan
Barat
3. Status Tanah
4. Jenis/Keadaan Tanah
5. Dasar Perolehan Tanah
6. Penggunaan Sekarang
7. Rencana Penggunaan
Kepada Yth,
Menteri Agraria dan Tata Ruang/
Kepala Badan Pertanahan Nasioanal
di Jakarta
u.p.
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Lombok Barat
di Gerung
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
:
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………… m2
: Tanggal……………….. Nomor……….......
: NIB …………………………………………...
(tuliskan nomor NIB secara lengkap)
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: Tanah Negara/Tanah Hak Pengelolaan *)
: ………………………………………………..
………………………………………………..
(pertanian, gutan, semak, dll)
: ………………………………………………..
………………………………………………..
(pelepasan kawasan hutan, pelepasan hak,
jual beli, tukar menukar, ganti rugi tanam
tumbuh, perjanjian pemanfaatan, dll)
:
………………………………………………..
………………………………………………..
:
………………………………………………..
………………………………………………..
C. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN
1. Mengenai Pemohon *)
a. KTP pemohon
b. KTP pemohon dan kuasanya serta surat kuasa apabila dikuasakan
c. Akta pendirian dan perubahan terakhir atau peraturan pendirian perusahaan beserta
pengesahannya dari instansi yang berwenang (untuk pemohon Badan Hukum yang
ditetapkan pemerintah)
d. Nomor Induk Berusaha/ Tanda Daftar Perusahaan/ Tanda Daftar Yayasan (untuk pemohon
Badan Hukum yang ditetapkan pemerintah)
2. Menenai Tanahnya *)
a. Dalam hal permohonan Hak Milik yang berasal Tanah Negara:
1) Dasar penguasaan atau alas haknya
a) ………………………………………………………………………………………..
b) ………………………………………………………………………………………..
c) ………………………………………………………………………………………..
d) ………………………………………………………………………………………..
e) dst
2) Daftar dan peta perolehan tanah, apabila permohonan lebih dari 5 (lima) bidang
3) Berita Acara Penyerahan Hasil Pengadaan Tanah, apabila merupakan kegiatan
pengadaan tanah bagi pembangunan untuk kepentingan umum
b. Dalam hal permohonan Hak Guna Bangunan yang berasal dari tanah Hak Pengelolaan
berupa Perjanjian Pemanfaatan Tanah nomor..…………………………..
tanggal…………………….
c. Dalam hal permohonan Hak Guna Bangunan yang berasal dari tanah Hak Milik berupa
Akta Pemberian Hak Pakai yang dibuat oleh Pejabat Pembuat Akta Tanah
d. Peta Bidang Tanah Nomor………………………. Tanggal……………………………...
3. Dokumen Perizinan (untuk permohonan HGB di atas Tanah Negara)
a. KKPR
b. Penetapan Lokasi tanah yang dimohon merupakan hasil kegiatan pengadaan tanah bagi
pembangunan untuk kepentingan umum
c. Perizinan berusaha untuk pelaksanaan reklamasi, apabila tanah yang dimohon merupakan
Tanah Reklamasi
4. Dokumen Perencanaan Peruntukan, Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah (untuk permohonan
HGB di atas Tanah Negara atau tanah Hak Milik)
5. Sertipikat Laik Fungsi, untuk permohonan Hak Guna Bangunan yang diatasnya dibangun
Satuan Rumah Susun
6. Bukti perpajakan yang berkaitan dengan tanah yang dimohon (apabila ada)
7. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (untuk permohonan HGB di atas Tanah
Negara)

Apabila masih diperlukan persyaratan lain, kami bersedia untuk melengkapinya.

Pemohon,

(…………………………………………..)

Keterangan:
*) pilih sesuai data pemohon, coret yang tidak perlu
**) kelengkapan persyaratan permohonan yang berupa fotokopi, harus dilegalisir pejabat yang
berwenang

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .......................................................................................
NIK : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Umur : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai/memiliki sebidang tanah yang
terletak di:
Jalan : .......................................................................................
RT/RW : .......................................................................................
Desa/Kelurahan : .......................................................................................
Kabupaten/Kota : .......................................................................................
NIB : .......................................................................................
Status Tanah : .......................................................................................
Dipergunakan Untuk : .......................................................................................

Batas-batas tanah:
Utara : ........................................................
Timur : ........................................................
Selatan : ........................................................
Barat : ........................................................

1. Bidang tanah tersebut adalah benar milik saya bukan milik orang lain dan statusnya adalah Tanah
Negara/Tanah Ulayat/… *);
2. Bidang tanah tersebut saya kuasai secara fisik sejak tahun ……... yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus;
3. Bidang tanah tersebut saya peroleh dari .......... sejak tahun .................;
4. Penguasaan bidang tanah tersebut dengan iktikad baik dan secara terbuka oleh saya sebagai yang
berhak atas bidang tanah tersebut;
5. Perolehan tanah dibuat sesuai data yang sebenarnya dan apabila ternyata di kemudian hari terjadi
permasalahan menjadi tanggung jawab pemohon sepenuhnya dan tidak akan melibatkan
Kementerian;
6. Bidang tanah tersebut tidak terdapat konflik/sengketa/perkara dan keberatan dari pihak lain atas
tanah yang dimiliki atau tidak dalam keadaan sengketa;
7. Bidang tanah tersebut tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang/ tidak terdapat keberatan dari
pihak Kreditur (apabila dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang) *);
8. Bidang tanah tersebut bukan aset *):
a. pemerintah/pemerintah daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah; atau
b. pemerintah/pemerintah daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah lain,
untuk permohonan Hak Pengelolaan atau Hak Pakai selama dipergunakan yang dimohon oleh
instansi pemerintah.
9. Bidang tanah tersebut berada di luar kawasan hutan, di luar areal yang dihentikan perizinannya
pada hutan alam primer dan lahan gambut;
10. Bersedia untuk tidak mengurung atau menutup pekarangan atau bidang tanah lain dari lalu lintas
umum, akses publik dan/atau jalan air;
11. Bersedia melepaskan tanah untuk kepentingan umum baik sebagian atau seluruhnya;
12. Bersedia dan sanggup untuk tetap melaksanakan kegiatan Corporate Social Responsibility (CSR),
untuk permohonan Hak Guna Bangunan dan Hak Pakai dengan jangka waktu yang diajukan oleh
Pemohon badan hukum yang menjalankan kegiatan usahanya di bidang dan/atau berkaitan dengan
sumber daya alam;

Untuk permohonan Hak Guna Usaha ditambahkan pernyataan:

13. Bidang tanah bukan merupakan lahan pertanian pangan produktif bagi permohonan Hak Guna
Usaha dalam rangka percetakan sawah baru;
14. Bersedia mengelola, memelihara, dan mengawasi serta mempertahankan fungsi kawasan
konservasi bernilai tinggi (High Conservation Value), fungsi konservasi sempadan badan air atau
fungsi konservasi lainnya;
15. Bersedia dan sanggup untuk tetap melaksanakan kegiatan Corporate Social Responsibility (CSR)
untuk Pemohon badan hukum;
16. Bersedia untuk tetap melakukan tindakan pencegahan termasuk penerapan pusat penanganan krisis
pemadaman kebakaran secara dini;
17. Bersedia tidak mengusahakan lahan dengan cara membakar.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak dibenarkan dalam
pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta tidak akan melibatkan pihak lain dan
saya bersedia sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh:
1. Nama : ………………………………
Umur : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Alamat : ………………………………

2. Nama : ………………………………
Umur : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Alamat : ………………………………

Saksi-saksi :
1. …………………………………… …………………, ….…………………20….

(…………………… ) Yang Membuat Pernyataan,

2. …………………………………... Materai 10.000

(…………………… ) ( ……………………………………. )

Mengetahui
No. Reg : ……………………………
Tanggal : …………………………….
Kepala Desa / Lurah …………………

( ……………………………………. )

Lampiran 3
Formulir Isian 403

SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Berdasarkan Surat Kuasa tanggal, …………………. No. ………………….. dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama pemohon :
Nama : …………………………………………………………………………………
(Perorangan atau badan hukum)
……………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
(Bila Perorangan)
Alamat/berkedudukan di : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Bahwa saya, Istri/Suami dan anak-anak yang masih menjadi tanggungan saya, telah mempunyai tanah-
tanah termasuk tanah-tanah yang dimohon sebanyak ……………. (…………………………………..)
Bidang dan luas keseluruhannya adalah ………… m2 (………………………….……………………)
Yang perinciannya terdiri dari :
Nomor Status Hak Luas Letak Tanah
Urut (Jelaskan Nomor Hak / belum sertipikat) (m2) ( Kab/Kota dan Prop)

Jumlah :

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut dihadapan
Pengadilan bila ternyata dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.

…………………, tanggal …………………….

Pemohon,

Materai 10.000

( ………………………………………)

SURAT PERNYATAAN
Pada hari ………………., tanggal …………………………, yang bertanda tangan di bawah ini :
 Nama : …………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………

Dengan itikad baik menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa memang benar saya ada menguasai sebidang tanah garapan sesuai dengan SPPT No.
…………………………………. seluas ±………………….m2 terletak di Dusun
………………………………, Desa …………………………, Kecamatan ……………………….
Kabupaten Lombok Barat dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara : ……………………………………………………………………
Timur : ……………………………………………………………………
Selatan : ……………………………………………………………………
Barat : ……………………………………………………………………

2. Bahwa tanah tersebut pada angka 1 (satu) saya kuasai sejak tahun ……………. atas dasar ganti
rugi garapan dari ……………………………… yang sampai saat ini saya kuasai secara terus-
menerus, di mana bukti-buktinya telah kami temukan.
3. Bahwa tanah yang saya mohon tersebut memang benar belum pernah dimohonkan / dibuatkan
sertipikat, tidak pernah dialihkan kepada siapapun, tidak termasuk dalam kawasan hutan dan bukan
merupakan tanah Pemerintah Daerah.
4. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dan penguasaaannya tidak pernah diganggu
gugat.
5. Apabila dikemudian hari ternyata tanah tersebut sudah bersertipikat maka sertipikat yang saya
mohon ini batal demi hukum dan surat pernyataan ini berlaku sebagai surat pernyataan pelepasan
hak atas tanah.

Surat pernyataan ini saya bubuhkan cap jempol setelah saya dibacakan dengan bahasa yang saya
mengerti isi / maksudnya, dibuat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan.
Demikian dan apabila surat pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak
yang berwenang baik secara pidana maupun perdata.
Saksi-saksi : ………………………………………..
1. Nama : ……………………………… Yang Membuat Pernyataan,
Umur : ………………………………
Pekerjaan : ……………………………… Materai 10.000
Alamat : ………………………………

( ……………………………………. )
2. Nama : ………………………………
Umur : ……………………………… Mengetahui / Membenarkan
Pekerjaan : ……………………………… Kepala Desa / Lurah …………………
Alamat : ………………………………

( ……………………………………. )

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DAN PEMASANGAN

TANDA-TANDA BATAS BIDANG TANAH
 (Asas Kontradiktur Delimitasi)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………..
Tempat & Tgl Lahir : ……………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..

Dengan ini menerangkan

1. Bahwa saya dengan itikad baik memiliki dan / atau menguasai sebidang tanah yang
berasal dari Hak Milik Adat / Tanah Negara ………………………Terletak di:
Jalan : ……………………………………………………………………
Blok : ……………………………………………………………………
Desa / Kelurahan : ……………………………………………………………………
Kabupaten Lombok Barat dengan batas-batas tanah sebagai berikut:
- Utara : ……………………………………………………………………
- Timur : ……………………………………………………………………
- Selatan : ……………………………………………………………………
- Barat : ……………………………………………………………………
Luas : …………. m 2 ( ………………………………. meter persegi)
2. Bahwa tanda-tanda batas tanah telah saya pasang sesuai dengan PMNA / KaBPN No.
3/1997 berupa tugu beton/pipa/besi/kayu *) dan disetujui oleh para pemilik tanah
yang berbatasan dengan membubuhkan tanda tangan dalam surat pernyataan ini.
3. Bahwa dengan pemasangan tanda batas sebagaimana poin 2 di atas, maka
konsekuensi dari hasil pengukuran tersebut menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya.
4. Bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran surat pernyataan ini
dan membebaskan pihak lain dari tuntutan hukum, terutama petugas ukur dan pejabat
Kantor Pertanahan Kabupaten Lombok Barat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai lampiran permohonan
pengukuran.
Persetujuan Pemilik Tanah yang berbatasan Gerung, Tgl ……………………….
Sebelah Utara : ………………………. ( …………… ) Yang Membuat Pernyataan
………………………. ( …………… )
Sebelah Timur : ………………………. ( …………… ) Materai 10.000
………………………. ( …………… )
Sebelah Selatan: ………………………. ( …………… ) …………………………………
………………………. ( …………… )
Sebelah Barat : ………………………. ( …………… )
………………………. ( …………… )
Saksi Pemasangan Tanda Batas
1. ……………………………………... ( …………… )
2. ……………………………………... ( …………… )
*) Coret yang tidak perlu

DATA INVENTARISASI PESERTA SERTIFIKASI TANAH

I. SUBYEK
1. Nama : ………………………………………………………………………………….
2. Umur : ………………………………………………………………………………….
3. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….
4. Nomor KTP : ………………………………………………………………………………….
5. Alamat : ………………………………………………………………………………….

II. OBYEK
1. Letaknya : a. Dusun : ………………………………………………………….
2. Luas : ± …………….…. m2 ( ………………………………. meter persegi)
3. Dasar Perolehan : ………………………………………………………………………….
4. Bukti Hak : ………………………………………………………………………….
5. Batas-batas : ………………………………………………………………………….
- Utara : ………………………………………………………………………….
- Timur : ………………………………………………………………………….
- Selatan : ………………………………………………………………………….
- Barat : ………………………………………………………………………….
6. Jenis Tanah : ………………………………………………………………………….
7. Penggunaan Tanah : ………………………………………………………………………….
8. Lain-lain : ………………………………………………………………………….

III. RIWAYAT TANAH

1. Tanah 1960 : - dikuasai/dimiliki : ………………………………………………….
- dengan cara : ………………………………………………….
- alat bukti : ………………………………………………….
2. Tanah …………. : - dikuasai/dimiliki : ………………………………………………….
- dengan cara : ………………………………………………….
- alat bukti : ………………………………………………….
3. Tanah …………. : - dikuasai/dimiliki : ………………………………………………….
- dengan cara : ………………………………………………….
- alat bukti : ………………………………………………….
4. Tanah …………. : - dikuasai/dimiliki : ………………………………………………….
- dengan cara : ………………………………………………….
- alat bukti : ………………………………………………….

Pemohon, Petugas Pendata,

…………………………. …………………………………

DESA / KELURAHAN : ……………………………………………..

KECAMATAN : ……………………………………………..
 KABUPATEN / KOTA : LOMBOK BARAT

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : …………………………….

Pemerintah Kabupaten / Kota Lombok Barat, Kecamatan ………………………….., Desa / Kelurahan

……………………………… saya selaku Kepala Desa / Lurah ……………………………. dengan ini
menerangkan sebagai berikut :

1. Bahwa sebidang tanah seluas ± ………….. m2 terletak di Jalan …………………………………..

RT/RW ……… Desa / Kelurahan …………………………, Kecamatan …………………………,
Kabupaten / Kota Lombok Barat adalah merupakan TANAH NEGARA BEBAS/Tanah Negara
dikuasai sesuai SPPT Nomor ……………………………….. Persil ……………………………….
Kelas …………………., yang penggunaan tanahnya berupa ………………………………………,
dengan batas-batasnya :
2. Bahwa tanah tersebut sesuai data di Desa / Kelurahan kami belum pernah dibuatkan surat-surat
sebagai perlengkapan permohonan hak atas tanah/belum terbit sertipikat hak atas tanah, dan tidak
terdapat penguasaan/penggarapan orang lain selain penggarap tersebut di atas.
3. Bahwa tanah tersebut bukan merupakan Tanah Bekas Milik Adat, bukan Asset Pemerintah atau
pihak lain dan bukan termasuk dalam Kawasan Hutan.
4. Bahwa tanah tersebut tidak sedang menjadi jaminan suatu hutang.
5. Bahwa tanah tersebut yang saya kuasai dan garap tidak dalam sengketa dengan pihak lain.
6. Surat Keterangan ini merupakan keterangan yang benar-benar menyatakan bahwa tanah yang
dimohon tersebut merupakan Tanah Negara Bebas/Tanah Negara dikuasai dan surat keterangan ini
hanya dipergunakan sebagai kelengkapan permohonan hak atas tanah pada Kantor Pertanahan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………, tanggal …………………….

Kepala Desa / Lurah ………………………

( ………………………………………)

DESA / KELURAHAN : ……………………………………………..

KECAMATAN : ……………………………………………..
 KABUPATEN / KOTA : LOMBOK BARAT

SKET GAMBAR LAMPIRAN SURAT KETERANGAN

NOMOR : ……………………………………….
TANGGAL : ……………………………………….

…………………, tanggal …………………….

Kepala Desa / Lurah ………………………

( ………………………………………)

SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN GARAPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kami :
Nama : …………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku Penggarap, selanjutnya disebut sebagai Penggarap I
(pertama) atas bidang Tanah Negara seluas ± ………….. m2 dengan uraian batas :
- Sebelah Utara : …………………………………………………………………………
- Sebelah Timur : …………………………………………………………………………
- Sebelah Selatan : …………………………………………………………………………
- Sebelah Barat : …………………………………………………………………………
terletak di Desa/Kelurahan ……………………… Kecamatan …………………….. Kabupaten/Kota
Lombok Barat berdasarkan Surat Pernyataan Menggarap Tanah Negara tanggal ……………………..
dengan ini menyatakan bahwa Saya telah mengalihkan garapan Tanah Negara kepada :
Nama : …………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku penerima Penggarap, selanjutnya disebut sebagai
Penggarap II (Kedua).
1. Bahwa pengalihan garapan Tanah Negara ini dilakukan oleh Penggarap I (Pertama) kepada
Penggarap II (Kedua) pada tanggal ………………….. telah diterima dan dilanjutkan garapannya
dengan tidak merubah fungsi dan penggunaannya.
2. Bahwa pengalihan garapan Tanah Negara tersebut telah disepakati kedua belah pihak dengan
penggantian berupa uang sebesar Rp………………………….. dan Penggarap I (Pertama) telah
menerima cukup/lunas sejumlah uang tersebut dari Penggarap II (Kedua).
3. Bahwa dengan telah ditanda tanganinya surat pernyataan pengalihan garapan ini, maka
penggarapan Tanah Negara tersebut beralih dari Penggarap I (Pertama) kepada Penggarap II
(Kedua).
4. Penggarap I (Pertama) tidak akan menuntut kembali pengalihan garapan tersebut kepada
Penggarap II (Kedua) dikemudian hari.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tana ada unsur paksaan dari pihak
manapun juga dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut
sesuai hukum yang berlaku.
…………………, tanggal ……………………..
Penggarap II (Kedua), Penggarap I (Pertama)

Materai 10.000

( ……………………………………. ) ( …………………………………… )

Mengetahui,
Reg. No ……… Tgl …………………….
Kepala Desa / Lurah …………………….
Saksi-saksi :
1. ……………………………… ( …………………. )

2. ……………………………… ( …………………. ) ( ……………………………………….. )

SURAT PERNYATAAN MENGGARAP

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :
Nama : …………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
No. Telp./HP : …………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya telah menguasai / menggarap secara fisik Tanah Negara seluas ± …………..m2 sejak
tahun ………………… berupa tanah sawah / tegalan / tanah darat yang dipergunakan untuk
tanaman ……………………….. dengan uraian batas-batasnya sebagai berikut :
- Sebelah Utara : …………………………………………………………………………
- Sebelah Timur : …………………………………………………………………………
- Sebelah Selatan : …………………………………………………………………………
- Sebelah Barat : …………………………………………………………………………
terletak di ………………………… Desa / Kelurahan ……………………………………………
Kecamatan …………………………… Kab / Kota Lombok Barat.
2. Bahwa Saya menggarap Tanah Negara ini, atas dasar kesadaran sendiri untuk memanfaatkan dan
untuk menghasilkan pangan / rumah tinggal.
3. Bahwa Tanah Negara yang saya garap tersebut telah terbit SPPT Nomor …………………………..
atas nama ……………………………… seluas ……………..m2.
4. Bahwa Tanah Negara yang saya garap bukan merupakan tanah Kawasan Hutan, bukan tanah Kas
Desa, dan bukan tanah Asset Pemerintah.
5. Bahwa Tanah Negara yang saya garap tidak ada tuntutan dan keberatan dari pihak manapun, serta
tidak ada sengketa dengan pihak manapun.
6. Bahwa Saya bersedia menyerahkan kembali kepada Pemerintah/Negara apabila dipergunakan, dan
diperlukan oleh Pemerintah.
7. Bahwa Saya bersedia dituntut di peradilan baik perdata maupun pidana pernyataan kami tidak
benar dan tidak melibatkan aparat pemerintah dalam hal ini petugas Pertanahan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat tidak benar, maka sepenuhnya menjadi tanggung
jawab saya pribadi dan bersedia dituntut dimuka hukum.

Saksi-saksi : …………………., tanggal ……………………….

Yang Membuat Pernyataan
1. ………………………… ( …………………. )
Materai 10.000

2. ………………………… ( …………………. ) ( ………………………………… )

Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah ……………………..

( …………………………………….… )

SURAT KETERANGAN RIWAYAT GARAPAN

 Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya, Kepala Desa / Kelurahan ……………………… Kecamatan
…………………… Kabupaten/Kota Lombok Barat dengan ini menerangkan sebagai berikut :

1. Bahwa bidang tanah seluas ± …………..m2 yang terletak di Dusun ………………………………

Jln. ……………………………… RT/RW …………….. Desa/Kelurahan …………………………
Kecamatan …………………………. Kabupaten / Kota Lombok Barat adalah merupakan Tanah
Negara bebas dengan uraian batas-batas sebagai berikut :
- Sebelah Utara : …………………………………………………………………………
- Sebelah Timur : …………………………………………………………………………
- Sebelah Selatan : …………………………………………………………………………
- Sebelah Barat : …………………………………………………………………………
dan memang benar digarap / dikuasai oleh Saudara ………………………………. dan telah secara
fisik dikuasai dan digarap tanahnya sejak tahun ……………………..

2. Bahwa riwayat garapan Tanah Negara tersebut, sebagai berikut :

a. Pada tahun ………………… dikuasai dan digarap oleh Saudara …………………………….
Berdasarkan Surat Pernyataan Menggarap tanah Negara tanggal ………………………………
b. Pada tahun ………………… garapan Tanah Negara dialihkan kepada …………………………
berdasarkan Surat Pernyataan Pengalihan Garapan Tanah Negara tanggal ……………………..
yang diketahui oleh Kepala Desa/Lurah …………………………………… tanggal
…………………. Nomor : …………………………………..
3. Bahwa Tanah Negara tersebut bukan merupakan Tanah Aset Desa, Tanah Aset Pemerintah
Daerah, Tanah Aset instansi-instansi Pemerintah dan bukan merupakan tanah dalam Kawasan
Hutan.
4. Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa dan tanah tersebut belum pernah terbit sesuatu hak atau
sertipikat.
5. Surat Keterangan Riwayat Garapan Tanah Negara ini, bukan merupakan bukti kepemilikan dan
hanya dapat dipergunakan sebagai dasar permohonan hak atas tanah.

Demikian Surat Keterangan Riwayat Garapan Tanah Negara ini, bukan merupakan bukti kepemilikan
dan hanya dapat dipergunakan sebagai dasar permohonan hak atas tanah.

…………………, tanggal …………………….

Kepala Desa / Lurah ………………………

( ………………………………………)
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Nomor KTP : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………

Yang selanjutnya disebut Pihak PERTAMA

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Nomor KTP : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
No. HP : ………………………………………………………………………

Yang selanjutnya disebut Pihak KEDUA

Untuk mendaftar, menandatangani, dan mengambil Sertipikat Hak Milik / Hak

Guna Bangunan No. ……………… Luas ………………m2, pada Kantor Pertanahan
Kabupaten Lombok Barat yang terletak di Desa / Kelurahan ………………………………
Kecamatan …………………………………. Kabupaten Lombok Barat.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………….,Tgl………………………20….

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

Materai 10.000

________________________ __________________________

Catatan : Pemberi kuasa dan penerima kuasa harus mencantumkan fotocopy KTP