PMNA/KBPN No.

3/1997
Pasal 73 (1) Lampiran 13

Kepada Yth :

Nomor : .......................... Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Lampiran : .......................... Kabupaten Batang Hari
Perihal : Permohonan .......................... di -
MUARA BULIAN.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CHAIRIL ANWAR
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
Nomor KTP :
Alamat : Rt. 03 Kel. Pasar Muara Tembesi Kec. Muara Tembesi

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama : .............................................................................
Umur : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
Nomor KTP : .............................................................................
Alamat : .............................................................................

Berdasarkan surat kuasa Nomor ………………………… tanggal ….………………….., dengan ini

Mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak
2. Konversi/Pendaftaran Tanah 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan Mutasi

Atas bidang tanah hak/tanah negara :

Terletak di : -
Kelurahan : Pasar Muara Tembesi
Kecamatan : Muara Tembesi
Kabupaten : Batang Hari
Nomor Hak : ........................................

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. ....................................................................................
2. ....................................................................................
3. ....................................................................................
4. ....................................................................................

Muara Bulian, 2017

Hormat Kami,

( CHAIRIL ANWAR )
 -3-

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang

telah ditentukan oleh Pemerintah.

, 2017
Catatan : Coret yang tidak perlu
Pemohon,

( CHAIRIL ANWAR )
 - 2 -

4. Status Tanah :
Tanah Negara bekas ………………………/
Hak Guna Bangunan , Sertipikat /
(Hak yang melekat di atas Tanah) : SKPT / Kekitir / Surat Keterangan Lurah
Tgl.
5. Jenis dan keadaan Tanah : Kering
6 Dasar Penguasaan : Pemohon
( Siapa yang menguasai sekarang kalau 1. ........................................................
Pemohon, apa dasarnya sebutkan tanggal/ 2. ........................................................
Nomor aktenya secara beruntun ) 3. ........................................................
4. ........................................................

7. Rencana Penggunaannya : Perumahan / Pertanian

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI : 1. …………………………………………

SIPEMOHON Kabupaten Batang Bari ………………..

( Sebutkan Status tanah, luas dan letaknya dengan 2. …………………………………………

menunjuk Kabupaten /Kotamadyanya saja ) 3. …………………………………………
4. ……………………………………dst.

D. SURAT –SURAT YANG DILAMPIRKAN

1. Foto copy KTP/Surat Bukti Kewarganegaraan

Indonesia/ Surat Bukti Identitasnya
: Foto Kopi KTP. ............................................
2. Foto copy akta atau peraturan pendirian Badan
Hukum dan Pengesahannya : Tanggal, …………………… nomor : ………
3. Sertipikat, Girik,Surat Kapling, Surat surat Bukti
Pelepasan Hak dan pelunasan tanah dan rumah
yang telah dibeli dari Pemerintah,akta PPAT,
akta pelepasan hak, putusan Pengadilan, surat-
surat bukti perolehan lainnya
: ………………………………………………
4. Salinan Surat Ukur/Gambar Situasi : Tanggal, …………………… nomor ……….
5. IMB : Tanggal, …………………… nomor ……….
6. Foto copy Surat Persetujuan Bidang Usaha dari
Instansi …………….. : Tanggal, …………………… nomor ……….
7. Foto Copy Surat rekomendasi dari Departemen
Luar Negeri : Tanggal, …………………… nomor ……….
8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah
( untuk Instansi ) : Tanggal, …………………… nomor ……….
9. Surat Pernyataan Pemohon mengenai jumlah
bidang, luas dan status tanah yang telah dimiliki
: Tanggal, …………………… nomor ……….
10 Surat Pelepasan kawasan Hutan dari Instansi
………. : Tanggal, …………………… nomor ……….
11 Surat Penunjukan atau penyerahan tanah dari
pemerintah : Tanggal, …………………… nomor ……….
12 Surat Rencana Penguasaan Tanah Jangka
Pendek dan Jangka Panjang : Tanggal, …………………… nomor ……….
13 Surat Pernyataan atau Bukti bahwa seluruh
modalnya dimiliki oleh Pemerintah
: Tanggal, …………………… nomor ……….
14 Surat-surat lain : ……………………………………………..

/ Apabila ….
 Lampiran 2
Formulir Isian 402 c

KAPADA Yth.
Bapak Kepala Badan Pertanahan Nasional
di Jakarta
melalui :
PERMOHONAN HAK MILIK Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Batang Hari
Di
MUARA BULIAN.

Yang bertanda tangan di bawah ini CHAIRIL ANWAR alamat Rt. 03 Kelurahan Pasar Muara Tembesi
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dengan ini mengajukan Permohonan Hak Milik
dengan keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON :

1 Nama dan Umur : CHAIRIL ANWAR / 30 Tahun

2 Kewarganegaraan dan/atau Kartu
Penduduk (KTP ) ataupun surat-surat
bukti identitas lainnya : KTP. No.

3 Pekerjaan / Jabatan : WIRASWASTA

4 Tempat tinggal/ Kedudukan : Rt. 03 Kel. Pasar Muara Tembesi Kec.
Muara Tembesi
5 Susunan keluarga isteri : ...........................................................

6 Anak yang masih menjadi tanggungan : a. ...............................

b. ...............................
c. ...............................

7 Akte Pendirian/Peraturan Badan : -

. Hukum Tgl./Nomor Akte/Peraturan
Pendirian Tgl./Nomor Keputusan
Menteri Dalam Negeri/ Kehakiman

B. MENGENAI TANAH YANG DI MOHON

1 Letaknya : Jalan : -
Kelurahan : Pasar Muara Tembesi
Kecamatan : Muara Tembesi
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi

2 Luasnya : + 2.864 M2
Surat Ukur / Gambar Situasi
Tgl,
No.

3 Batas-batas : Utara dengan :

. Timur dengan : Muslim SY
Selatan dengan : Aida / Siti Hajir
Barat dengan : Muslim SY

1. Status Tanah ….
 PMNA/KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) lampiran 14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kusiman
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Buruh Tani
Nomor KTP : 1504040406680005
Alamat : Rt. 10/02 Desa Jangga Baru Kel. Janggga Baru Kec. Batin XXIV
Dengan ini menyatakan, bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :-
RT./RW :-
Kelurahan : Jangga Baru
Kecamatan : Batin XXIV
Kabupaten : Batang Hari
Luas : ± 20.000 M2
Dipergunakan : Untuk Tanah Perkebunan
Batas – batas tanah :
Sebelah Utara dengan : Abdul Rhomim
Sebelah Timur dengan : Suratman
Sebelah Selatan dengan : Tardi
Sebelah Barat dengan : Luk Ayen
Bidang tanah tersebut saya diperoleh dari Tebang Tebas Pada tahun 2008 yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa, dengan
disaksikan oleh :
1. N a m a : Zainudin
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt. 11 Desa Jangga Baru Kel. Janggga Baru Kec. Batin XXIV

2. N a m a : Yadi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt. 02 Desa Jangga Baru Kel. Janggga Baru Kec. Batin XXIV
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Jangga Baru, 2020

Yang membuat pernyataan,
SAKSI – SAKSI :
Materai 6000
1. Zainudin ( ____________ )

KUSIMAN
2. Yadi ( ____________ )

Mengetahui:
Kepala Desa Jangga Baru

MUHAMMAD
19800715200212 1 008
 SKETS GAMBAR TANAH

Pemilik Tanah : M. Ali

Kelurahan : Teratai
Kecamatan : Muara Bulian
Kabupaten : Batang Hari
Luas : ± 3.388 M²

Teratai, 2016
Yang membuat pernyataan,
SAKSI – SAKSI :

1. Tumiran S. Ag ( ____________ ) Materai 6000

M.ALI
2. A. Somad ( ____________ )

Saksi Pihak Yang Berbatasan :

1. Chandrawati (.………………..)
2. Tamdi (.………………..)

Mengetahui :
Kepala Kelurahahan Teratai

ZUHDI TAMHUDI
NIP. 19600817198103100919800715200212 1 008
 SURAT PERNYATAAN TUA-TUA KAMPUNG
DAN PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama masing-masing adalah tua-tua kampung Kelurahan TERATAI Kecamatan Muara Bulian Kabupaten
Batang Hari :
a. SULANJONO : Umur 67 Tahun
b. DAFID. R : Umur 64 Tahun
c. A. RUSDI : Umur 70 Tahun
Menerangkan bahwa bidang tanah terletak di :
Jalan = Pom Bensin Biru
RT/RW = 16/01
Desa/Kelurahan = Teratai
Kecamatan = Muara Bulian
Kabupaten = Batang Hari
Berukuran
Panjang = ± 200 meter, ± 121.3 meter
Lebar = ± 297 meter, ± 166 meter
Luas = ± 33.583 m²
Dipergunakan untuk tanah Pertanian
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara dengan Ahmadan/a.Rusdi
Sebelah Timur dengan Payo Lebar
Sebelah Selatan dengan Ali Bin Anang Mahidin
Sebelah Barat dengan Edius Efendi , Adri
Dengan ini menyatakan dengan sesunggunya bahwa bidang tanah tersebut di atas benar kami ketahui
kepunyaan Mahidin yang di wariskan kepada anaknya Anang.
Dapat kami tambahkan disini bahwa menurut sepengetahuan kami mengenai bidang tanah tersebut semenjak
dikuasai oleh yang bersangkutan sampai saat surat pernyataan ini di buat, tidak ada pihak lain yang merasa
keberata mengaku memiliki tanah tersebut.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami masing-masing menandatanganinya di
depan Kepala Kelurahan TERATAI untuk dipergunakan oleh bersangkutan sebagaimana mestinya.

Teratai , .20

Tuo – Tuo Kampung : Pemilik tanah yang berbatasan :

1. SULANJONO = .................. 1 Ahmadan/ A. Rusdi = ........................
2. DAFID. R = .................. .
3. A. RUSDI = ..................

Diketahui oleh :
Kepala Kelurahan Teratai

ZUHDI TAMHUDI
NIP. 1960081171981031009
 PERSETUJUAN PENETAPAN BATAS BERSAMA

Berdasarkan hasil survey ke lokasi atas permohonan Sdr. MUSLIM SY untuk melaksanakan pengukuran :
- Pendaftaran Tanah Pertama Kali
- Pemecahan/Penggabungan
- Penataan Batas Kembali

Maka kami dari pihak sepadan yang berbatasan langsung dengan bidang tanah yang akan diukur, meyetujui dan
menyatakan secara bersama-sama batas bidang tanah tersebut adalah benar, dan sesuai dengan kesepakatan bersama.

Demikian persetujuan penetapan bersama ini, kami buat dengan sebenarnya agar dapat diproses lebih lanjut.

TANGGAL, ………………2017
PIHAK-PIHAK YANG BERBATASAN
1. Muslim SY 1. (…………………….)

2. Aida 2. (…………………….)

3. Siti Hajir 3. (…………………….)

MENGETAHUI :
Kepala Kelurahan Teratai

ZUHDI TAMHUDI
NIP. 196008171981031009
 SURAT PERNYATAAN ASAL USUL TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adun S
Tempat/Tanggal lahir : Jakarta , 22-07-1950
No KTP : 1571022207500001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Lingkar Selatan Rt.07 Kel. Lingkar Selatan Kec. Paal Merah Jambi

Dengan ini menyatakan telah menerima/dihibahkan sebidang tanah kosong oleh Pak Nyoman
Suwenten dengan Surat Kuasa Tahun 1992, yang diperoleh berdasarkan tebas tebang pada tahun
1970, yang terletak di Rt. 021 Rw. 07 Kelurahan Lingkar Selatan Kecamatan Paal Merah Kota Jambi.
yang mana tanah tersebut masuk peta wilayah Rt. 05 Desa Mekar Jaya Kecamatan Sungai Gelam
Kabupaten Muaro Jambi, dengan Luas ± 58.419 M2.

Adapun batas-batas Tanah tersebut adalah :

Sebelah Utara dengan H. Arminal
Sebelah Timur dengan H. Arminal
Sebelah Selatan dengan Hasan
Sebelah Barat dengan Dharma Pawarta Unang

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenarnya dgan akal dan pikiran yang sehat tampa
dipengaruhi oleh pihak manapun, serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, 03 Maret 2016

Diketahui oleh : Yang menyatakan,

Ketua RT. 05 Desa Mekar Jaya

Materai Rp.6.000.

AMBO ENING A D U N. S

Mengetahui :

Kepala Kelurahan Kepala Desa Mekar Jaya

Lingkar Selatan Kec. Sungai Gelam Kab. Muaro Jambi

ANDIKA MURPHY AMBOK TUO, S. Ag.

NIP. 196008171981031009
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSLIM SY

Tempat Tanggal Lahir/Umur : Jambi , 22-04-1967

Nomor KTP/SIM : 1504032204670001

Alamat : Perumnas Rt. 11/04 Kel. Muara Bulian

Adalah pemilik tanah yang berlokasi / terletak di :

Jalan : -

RT / RW : 16

Kelurahan : Teratai

Kecamatan : Muara Bulian

Kabupaten : Batang Hari

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah memasang patok pada batas – batas
bidang tanah yang saya miliki sebanyak patok beton dan saya bersedia mempertanggung jawabkan
apabila pernyataan ini tidak benar, pernyataan ini dibuat untuk melengkapi permohonan pada Kantor
Pertanahan Kabupaten Batang Hari.

Muara Bulian, 2017

Yang membuat pernyatakan,

Materai 6000

MUSLIM SY
 SURAT PERNYATAAN TANAH – TANAH YANG DI PUNYAI PEMOHON

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Muslim SY
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1504032204670001
Alamat : Perumnas Rt. 11/04 Kel. Muara Bulian

Berdasarkan Surat Kuasa Tanggal …………… Nomor ………. dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama pemohon.

Nama : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Bahwa saya Istri/Suami dan anak-anak yang masih menjadi tanggung jawab saya telah
mempunyai Tanah-Tanah (termasuk Tanah yang dimohon) sebanyak 1 (satu) bidang
dan luas keseluruhan adalah ± M².Yang perinciannya terdiri :

No Status Hak Luas Letak Tanah

(Jelaskan Nomor Hak/Belum (M²) (Kab/Kota dan Prop)
Sertipikat)
1 2 3 4
1. 6.360

Jumlah 6.360

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut
dihadapan Pengadilan bila ternyata dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.

, 2017
Pemohon,

Materai

MUSLIM SY
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………..
Tempat dan tanggal lahir : ………………..
Agama : ………………..
Pekerjan : ...........................

Alamat : ...........................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia membayar/melunasi kekurangan pembayaran

BPHTB Tahun 2017 atas diterbitkannya Sertipikat Hak Milik
No......Tgl,..................An....................................Desa/Kelurahan...........................
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........................,............................

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6.000.

_________________
 SURAT KETERANGAN JUAL BELI TANAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Jon Kenedi

Umur / Tgl. Lahir : 53
Nomor KTP :
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt.12 Dusun Wonorejo Desa Penerokan Kec. Bajubang Kab. Batang Hari
Selanjutnya disebut Pihak Pertama (Penjual)
2. Nama : Syaiful Anwar
Umur / Tgl. Lahir : 63 Tahun
Nomor KTP : 1504070505550001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt. 02 Desa Penerokan Kec. Bajubang
Selanjutnya disebut Pihak Kedua (Pembeli)

Bahwa kami kedua belah pihak, Pihak Pertama / Penjual dan Pihak Kedua / Pembeli bersepakat mengadakan jual
beli tanah yang terletak di :
Jalan : -
Rt / Rw : 01
Desa : Penerokan
Kecamatan : Bajubang
Kabupaten : Batanghari
Provinsi : Jambi
Luas : ± 2.327 M2
Dipergunakan : Untuk Tanah Perumahan

Batas-Batas Tanah :
Sebelah Utara berbatasan dengan : Purwanto
Sebelah Timur berbatasan dengan : Muh. Pamuji , Jon Kenedi
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Jalan
Sebelah Barat berbatasan dengan : Jalan

Pihak Pertama/Penjual dan Pihak Kedua/Pembeli telah sepakat mengadakan transaksi Jual Beli tanah di dalam
sertifikat HAK Milik AHMAD TARMIZI HM. 00903, terlampir kwitansi pembelian Tgl. 11-06-2010.

Demikian Surat Jual Beli Tanah ini kami buat dengan sebenarnya atas persetujuan kedua belah pihak dengan
akal dan pikiran yang sehat dan tidak dipengaruhi oleh pihak lain dan Pihak Pertama/Penjual bertanggung jawab
sepenuhnya apabila terjadi sengketa batas maupun kepemilikan, terhadap tanah tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan Jual Beli Tanah.

Penerokan, 14 Maret 2019
Pihak Kedua Pihak Pertama
( Pembeli ) ( Penjual )

Materai 6000

( SYAIFUL ANWAR ) ( JON KENEDI )

SAKSI – SAKSI :

1 Zainal Abidin ( ____________ )

2 Karyono ( ____________ )

Mengetahui :
Kepala Desa Penerokan

SUGIONO
 SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini =

Nama = ...................................................................................................................
Umur = ................... Tahun
Pekerjaan = ...................................................................................................................
Nomor KTP = ...................................................................................................................
Alamat = ...................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai sebidang tanah yang terletak di =
Jalan = ...................................................................................................................
RT/RW = ...................................................................................................................
Desa/Kelurahan = ...................................................................................................................
Kecamatan = ...................................................................................................................
Kabupaten = Batang Hari
Berukuran
Panjang = ± ................................. meter, ± ........................................... meter
Lebar = ± ................................. meter, ± ........................................... meter
Luas = ± ................................. m²
Dipergunakan untuk tanah .......................................................................................................
Batas-batas tanah
Sebelah Utara dengan ...............................................................................................................
Sebelah Timur dengan ..............................................................................................................
Sebelah Selatan dengan ............................................................................................................
Sebelah Barat dengan ...............................................................................................................
Bahwa bidang tanah tersebut di atas saya hibahkan kepada anak / anak keponakan saya yakni =
Nama = .....................................................................................................................
Umur = ................... Tahun
Pekerjaan = .....................................................................................................................
Nomor KTP = .....................................................................................................................
Alamat = .....................................................................................................................
Demikianlah surat keterangan hibah ini dibuat dengan akal dan pikiran yang sehat dan tidak dipengaruhi oleh
pihak lain, untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

........................................, .......................................20.......

Penerima Hibah Pemberi Hibah

Materai
6000

........................................ ................................

Saksi-Saksi
1. ............................. = ...........................
2. ............................. = ...........................
3. ............................. = ...........................

Mengetahui = Oleh Diketahui = Oleh

Kepala Desa / Lurah Ketua RT .......................
...........................................

........................................... ..........................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris almarhum HAMID yang telah meninggal
dunia pada tahun 1978, dengan ini menerankan dengan sesungguhnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa
semasa hidupnya orang tua kami mempunyai/ meninggalkan harta warisan antaranya sebidang tanah yang
terletak di Jln. Nes Lebah Karas Rt. 17 Kelurahan Pijoan dengan Luas ± 2,9 H.

Dari Perkawinan Alm. HAMID dengan Istrinya Alm. LIZA mempunyai Anak sebanyak 2 ( Dua )
orang sebagai Ahli Waris yang sah yakni:
1. RUSLI.H
2. ISMAIL
Demikianlah surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut di hadapan
Pengadilan bila ternyata di kemudian hari keterangan ini tidak benar.

Para Ahli Waris

1. RUSLI.H = .........................

2. ISMAIL = .........................

Saksi-Saksi
1. BASUKI. A.R = ..........................

2. MULYADI = ..........................

REG NO : 140/ /SK-AW/KD/VII/2020

Ketua RT. 03 Tanggal : 24 Juli 2020

Diketahui Oleh:
KEPALA DESA KEDEMAGAN
BASRI

ZAINUDDIN
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah para ahli waris dari
almarhum ............................. ................................. bin ............................................................ sebagai berikut :
1. ............................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................................
4. Dst.
Bahwa semasa hidupnya almarhum ............................................... bin ............................................ mempunyai
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan = ..............................................................................................................
RT/Dusun = ..............................................................................................................
Desa/Kelurahan = ..............................................................................................................
Kecamatan = ..............................................................................................................
Kabupaten = Batang Hari
Berukuran
Panjang = ± ................................. meter, ± ........................................... meter
Lebar = ± ................................. meter, ± ........................................... meter
Luas = ± ................................. m²
Dipergunakan untuk tanah .......................................................................................................
Batas-batas tanah
Sebelah Utara dengan ...............................................................................................................
Sebelah Timur dengan ..............................................................................................................
Sebelah Selatan dengan ............................................................................................................
Sebelah Barat dengan ...............................................................................................................
Bahwa bidang tanah tersebut di atas kami berikan atau bagian untuk anak, kakak, adik kami
bernama ............................................................................................................................................
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak lain dan dengan
penuh tanggung jawab dan kami bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini
tidak benar kami bersedia dituntut sesuai hukum dan undang-undang yang berlaku.
........................................, .......................................20.......

Yang Menerima Yang Menyatakan/Menyerahkan

1. ............................... = ...............................
2. ............................... = ...............................
3. ............................... = ...............................
...................................... 4. Dst

Saksi-Saksi
4. ............................. = ...........................
5. ............................. = ...........................
6. ............................. = ...........................

Mengetahui = Oleh Diketahui = Oleh

Lurah / Kades Ketua RT .......................
......................................

...................................... ..........................................

PMNA/KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) lampiran 14
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ETI SUDIARTI

Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Guru
Nomor KTP : 1504056606840001
Alamat : Rt. 12/04 Kel. Jembatan Emas Kec. Pemayung
Dengan ini menyatakan, bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :-
RT./RW : 14/05
Kelurahan : Jembatan Mas
Kecamatan : Pemayung
Kabupaten : Batang Hari
Luas : ± 6.630 M2
Dipergunakan : Untuk Tanah Perkebunan
Batas – batas tanah :
Sebelah Utara dengan : Eti Sudiarti
Sebelah Timur dengan : Sutejo / Jalan
Sebelah Selatan dengan : Tohirun
Sebelah Barat dengan : Dwi Ardiantoro
Bidang tanah tersebut saya diperoleh dari Pemberian HIBAH dari orang tua saya An. ROMIYAH Pada
tahun 2014 yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu
hutang dan tidak dalam sengketa, dengan disaksikan oleh :
1. N a m a : Suyoto ( Ketua RT. 14/05 )
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt. 14/05. Kel. Jembatan Mas Kec. Pemayung

2. N a m a : Sri Wahyuningsih
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt. . 14/05. Kel. Jembatan Mas Kec. Pemayung
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Teratai, 14 Maret 2019

Yang membuat pernyataan,
SAKSI – SAKSI :
Materai 6000
3. Suyoto ( ____________ )

ETI SUDIARTI
4. Sri Wahyuningsih ( ____________ )

Mengetahui:
Kepala Kelurahan Jembatan Mas

H E L M I , SE
NIP. 19770112200701100519800715200212 1 008

PMNA/KBPN No.3/1997
 Pasal 76 (3) lampiran 14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTEJO
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Buruh Tani
Nomor KTP : 1504051906720001
Alamat : Rt. 14 Kel. Jembatan Emas Kec. Pemayung
Dengan ini menyatakan, bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :-
RT./RW : 14/05
Kelurahan : Jembatan Mas
Kecamatan : Pemayung
Kabupaten : Batang Hari
Luas : ± 3.150 M2
Dipergunakan : Untuk Tanah Perkebunan
Batas – batas tanah :
Sebelah Utara dengan : Sutejo
Sebelah Timur dengan : Jalan Rasau
Sebelah Selatan dengan : Tohirun
Sebelah Barat dengan : Eti Sudiarti
Bidang tanah tersebut saya diperoleh dari Pemberian HIBAH dari orang tua saya An. WARIJO Pada tahun
2014 yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu
hutang dan tidak dalam sengketa, dengan disaksikan oleh :
1. N a m a : Suyoto ( Ketua RT. 14/05 )
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt. 14/05. Kel. Jembatan Mas Kec. Pemayung

2. N a m a : Tohirun
Umur : Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt. . 14/05. Kel. Jembatan Mas Kec. Pemayung
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Teratai, 14 Maret 2019

Yang membuat pernyataan,
SAKSI – SAKSI :
Materai 6000
1. Suyoto ( ____________ )

SUTEJO
2. Tohirun ( ____________ )

Mengetahui:
Kepala Kelurahan Jembatan Mas

H E L M I , SE
NIP. 19770112200701100519800715200212 1 008
 PMNA/KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) lampiran 14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DWI ARDIANTORO

Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Nomor KTP : 1406062710720002
Alamat : Rt. 04/01 Desa Pematang Gajah Kec. Jambi Luar
Dengan ini menyatakan, bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :-
RT./RW : 14/05
Kelurahan : Jembatan Mas
Kecamatan : Pemayung
Kabupaten : Batang Hari
Luas : ± 1.900 M2
Dipergunakan : Untuk Tanah Perkebunan
Batas – batas tanah :
Sebelah Utara dengan : Drs. Iskandar Ishak
Sebelah Timur dengan : Eti Sudiarti
Sebelah Selatan dengan : Dwi Ardiantoro
Sebelah Barat dengan : Anang
Bidang tanah tersebut saya diperoleh dari Jual Beli Dengan Sdri. SRI WAHYUNINGSIH Pada tahun 2014
yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan
tidak dalam sengketa, dengan disaksikan oleh :
1. N a m a : Suyoto ( Ketua RT. 14/05 )
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt. 14/05. Kel. Jembatan Mas Kec. Pemayung

2. N a m a : Sutejo
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt. . 14/05. Kel. Jembatan Mas Kec. Pemayung
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Teratai, 14 Maret 2019

Yang membuat pernyataan,
SAKSI – SAKSI :
Materai 6000
1. Suyoto ( ____________ )

2. Sutejo ( ____________ ) DWI ARDIANTORO

Mengetahui:
Kepala Kelurahan Jembatan Mas

H E L M I , SE
NIP. 19770112200701100519800715200212 1 008
 PMNA/KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) lampiran 14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAIFUL ANWAR

Umur : 63 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Nomor KTP : 1504070505550001
Alamat : Rt. 02 Desa Penerokan Kec. Bajubang
Dengan ini menyatakan, bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :-
RT./RW :-
Kelurahan : Penerokan
Kecamatan : Bajubang
Kabupaten : Batang Hari
Luas : ± 2.327 M2
Dipergunakan : Untuk Tanah Perumahan
Batas – batas tanah :
Sebelah Utara dengan : Purwanto
Sebelah Timur dengan : Muh. Pamuji , Jon Kenedi
Sebelah Selatan dengan : Jalan
Sebelah Barat dengan : Jalan
Bidang tanah tersebut saya diperoleh dari Jual Beli Dengan Sdra. JON KENEDI Pada tahun 2010 Kwitansi
terlampir yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu
hutang dan tidak dalam sengketa, dengan disaksikan oleh :
1. N a m a : Zainal Abidin
Umur : Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kel. Bajubang Kec. Bajubang

2. N a m a : Karyono
Umur : Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Penerokan Kec. Bajubang
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Penerokan, 14 Maret 2019

Yang membuat pernyataan,
SAKSI – SAKSI :
Materai 6000
1. Zainal Abidin ( ____________ )

2. Karyono ( ____________ ) SYAIFUL ANWAR

Mengetahui:
Kepala Kelurahan Jembatan Mas

SUGIONO
19800715200212 1 008
 SURAT PERNYATAAN ASAL USUL TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adun S
Tempat/Tanggal lahir : Jakarta , 22-07-1950
No KTP : 1571022207500001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Lingkar Selatan Rt.07 Kel. Lingkar Selatan Kec. Paal Merah Jambi

Dengan ini menyatakan telah menerima/dihibahkan sebidang tanah kosong oleh Pak Nyoman
Suwenten dengan Surat Kuasa Tahun 1992, yang diperoleh berdasarkan tebas tebang pada tahun
1970, yang terletak di Rt. 021 Rw. 07 Kelurahan Lingkar Selatan Kecamatan Paal Merah Kota Jambi.
yang mana tanah tersebut masuk peta wilayah Rt. 05 Desa Mekar Jaya Kecamatan Sungai Gelam
Kabupaten Muaro Jambi, dengan Luas ± 58.419 M2.

Adapun batas-batas Tanah tersebut adalah :

Sebelah Utara dengan H. Arminal
Sebelah Timur dengan H. Arminal
Sebelah Selatan dengan Hasan
Sebelah Barat dengan Dharma Pawarta Unang

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenarnya dgan akal dan pikiran yang sehat tampa
dipengaruhi oleh pihak manapun, serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, 03 Maret 2016

Diketahui oleh : Yang menyatakan,

Ketua RT. 05 Desa Mekar Jaya

Materai Rp.6.000.

AMBO ENING A D U N. S

Mengetahui :

Kepala Kelurahan Kepala Desa Mekar Jaya

Lingkar Selatan Kec. Sungai Gelam Kab. Muaro Jambi

ANDIKA MURPHY AMBOK TUO, S. Ag.

NIP. 196008171981031009
 PMNA/KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) lampiran 14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kusiman
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Buruh Tani
Nomor KTP : 1504040406680005
Alamat : Rt. 10/02 Desa Jangga Baru Kel. Janggga Baru Kec. Batin XXIV
Dengan ini menyatakan, bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :-
RT./RW :-
Kelurahan : Jangga Baru
Kecamatan : Batin XXIV
Kabupaten : Batang Hari
Luas : ± 20.000 M2
Dipergunakan : Untuk Tanah Perkebunan
Batas – batas tanah :
Sebelah Utara dengan : Abdul Rhomim
Sebelah Timur dengan : Suratman
Sebelah Selatan dengan : Tardi
Sebelah Barat dengan : Luk Ayen
Bidang tanah tersebut saya diperoleh dari Tebang Tebas Pada tahun 2008 yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa, dengan
disaksikan oleh :
1. N a m a : Zainudin
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt. 11 Desa Jangga Baru Kel. Janggga Baru Kec. Batin XXIV

2. N a m a : Yadi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt. 02 Desa Jangga Baru Kel. Janggga Baru Kec. Batin XXIV
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Jangga Baru, 2020

Yang membuat pernyataan,
SAKSI – SAKSI :
Materai 6000
1. Zainudin ( ____________ )

KUSIMAN
2. Yadi ( ____________ )

Mengetahui:
Kepala Desa Jangga Baru

MUHAMMAD
19800715200212 1 008
 PMNA/KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) lampiran 14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Harsono
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Buruh Tani
Nomor KTP : 1504040701720001
Alamat : Rt. 07/02 Desa Jangga Baru Kel. Janggga Baru Kec. Batin XXIV
Dengan ini menyatakan, bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :-
RT./RW :-
Kelurahan : Jangga Baru
Kecamatan : Batin XXIV
Kabupaten : Batang Hari
Luas : ± 20.000 M2
Dipergunakan : Untuk Tanah Perkebunan
Batas – batas tanah :
Sebelah Utara dengan : Nurdin
Sebelah Timur dengan : Slamet
Sebelah Selatan dengan : Arip
Sebelah Barat dengan : Tardi
Bidang tanah tersebut saya diperoleh dari Tebang Tebas Pada tahun 2010 yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa, dengan
disaksikan oleh :
1. N a m a : Zainudin
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt. 11 Desa Jangga Baru Kel. Janggga Baru Kec. Batin XXIV

2. N a m a : Yadi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt. 02 Desa Jangga Baru Kel. Janggga Baru Kec. Batin XXIV
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Jangga Baru, 2020

Yang membuat pernyataan,
SAKSI – SAKSI :
Materai 6000
1. Zainudin ( ____________ )

HARSONO
2. Yadi ( ____________ )

Mengetahui:
Kepala Desa Jangga Baru

MUHAMMAD
19800715200212 1 008
 PMNA/KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) lampiran 14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Poniem
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Buruh Tani
Nomor KTP : 1504046404710001
Alamat : Rt. 10/02 Desa Jangga Baru Kel. Janggga Baru Kec. Batin XXIV
Dengan ini menyatakan, bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :-
RT./RW :-
Kelurahan : Jangga Baru
Kecamatan : Batin XXIV
Kabupaten : Batang Hari
Luas : ± 20.000 M2
Dipergunakan : Untuk Tanah Perkebunan
Batas – batas tanah :
Sebelah Utara dengan : Sholihin
Sebelah Timur dengan : Casrudin
Sebelah Selatan dengan : Imam Barowi
Sebelah Barat dengan : Agus Salim
Bidang tanah tersebut saya diperoleh dari Tebang Tebas Pada tahun 2010 yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa, dengan
disaksikan oleh :
1. N a m a : Zainudin
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt. 11 Desa Jangga Baru Kel. Janggga Baru Kec. Batin XXIV

2. N a m a : Yadi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt. 02 Desa Jangga Baru Kel. Janggga Baru Kec. Batin XXIV
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Jangga Baru, 2020

Yang membuat pernyataan,
SAKSI – SAKSI :
Materai 6000
1. Zainudin ( ____________ )

PONIEM
2. Yadi ( ____________ )

Mengetahui:
Kepala Desa Jangga Baru

MUHAMMAD
19800715200212 1 008
 PMNA/KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) lampiran 14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eko Sukirno

Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : Buruh Tani
Nomor KTP : 1504041911580002
Alamat : Rt. 08/02 Desa Jangga Baru Kel. Janggga Baru Kec. Batin XXIV
Dengan ini menyatakan, bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :-
RT./RW :-
Kelurahan : Jangga Baru
Kecamatan : Batin XXIV
Kabupaten : Batang Hari
Luas : ± 20.000 M2
Dipergunakan : Untuk Tanah Perkebunan
Batas – batas tanah :
Sebelah Utara dengan : Ujang
Sebelah Timur dengan : Bareng
Sebelah Selatan dengan : Windu
Sebelah Barat dengan : Masis
Bidang tanah tersebut saya diperoleh dari Tebang Tebas Pada tahun 2008 yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa, dengan
disaksikan oleh :
1. N a m a : Sumirih
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt. 11 Desa Jangga Baru Kel. Janggga Baru Kec. Batin XXIV

2. N a m a : Ersih
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt. 02 Desa Jangga Baru Kel. Janggga Baru Kec. Batin XXIV
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Jangga Baru, 2020

Yang membuat pernyataan,
SAKSI – SAKSI :
Materai 6000
1. Sumirih ( ____________ )

EKO SUKIRNO
2. Ersih ( ____________ )

Mengetahui:
Kepala Desa Jangga Baru

MUHAMMAD
19800715200212 1 008
 PMNA/KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) lampiran 14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tusino
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Buruh Tani
Nomor KTP : 1504042512720001
Alamat : Rt. 11/02 Desa Jangga Baru Kel. Janggga Baru Kec. Batin XXIV
Dengan ini menyatakan, bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :-
RT./RW :-
Kelurahan : Jangga Baru
Kecamatan : Batin XXIV
Kabupaten : Batang Hari
Luas : ± 20.000 M2
Dipergunakan : Untuk Tanah Perkebunan
Batas – batas tanah :
Sebelah Utara dengan : Gianto
Sebelah Timur dengan : Gono
Sebelah Selatan dengan : Marsis
Sebelah Barat dengan : Amin
Bidang tanah tersebut saya diperoleh dari Tebang Tebas Pada tahun 2010 yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa, dengan
disaksikan oleh :
1. N a m a : Tajudin
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt. 11 Desa Jangga Baru Kel. Janggga Baru Kec. Batin XXIV

2. N a m a : Yadi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt. 02 Desa Jangga Baru Kel. Janggga Baru Kec. Batin XXIV
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Jangga Baru, 2020

Yang membuat pernyataan,
SAKSI – SAKSI :
Materai 6000
1. Tajudin ( ____________ )

TUSINO
2. Yadi ( ____________ )

Mengetahui:
Kepala Desa Jangga Baru

MUHAMMAD
19800715200212 1 008