= SURAT KETERANGAN WARISAN =

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhumah ANANG BIN
MAHIDIN dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa almarhum tempat
tinggal terakhir di Kel.Teratai Kec.Muara Bulian. Pada tanggal, 30-08-2011 di RT.01 telah
meninggal dunia di Kel.Teratai Kec.Muara Bulian. Dari perkawinan Almarhumah ANANG BIN
MAHIDIN dengan suaminya Almarhum yang bernama ZAINAB dan telah meninggal dunia
dilahirkan
6 ( Enam ) orang anak dan saat ini masih hidup yaitu :

1. M. ALI tempat/tanggal lahir Teratai,05-10-1970

2. MUHAMMAD YANI tempat/tanggal lahir Dusun Simpang Rambutan,14-08-
1971
3. ERNI WATI tempat/tanggal lahir Teratai,14-08-1974
4. ISKANDAR tempat/tanggal lahir Teratai,04-05-1975
5. DONI WADI tempat/tanggal lahir Teratai,14-08-1979
6. HAMDILAH tempat/tanggal lahir Teratai,14-08-1979

Demikian kami 6 ( Enam ) orang anak tersebut adalah satu-satunya ahli waris dari
almarhumah ANANG BIN MAHIDIN.
Teratai, 2016

Kami para ahli waris tersebut

1. M. ALI (…………………)

2. MUHAMMAD YANI (…………………)

3. ERNI WATI (…………………)

4. ISKANDAR (…………………)

5. DONI WADI (…………………)

6. HAMDILAH (…………………)

No;….. No;……

Tanggal: Tanggal :
Dikuatkan oleh kami Disaksikan dan dibenarkan oleh kami
Camat Muara Bulian Kepala Kelurahan Teratai

PATONI. SE ZUHDI TAMHUDI

NIP.196003151985031008 NIP.196008171981031009
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : M. ALI
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Sopir
Alamat : RT.05/02 Kel. Teratai Kec. Muara Bulian

2. Nama : MUHAMMAD YANI

Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT.02 Kel. Pelawan Kec. Pelawan

3. Nama : ERNI WATI

Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : RT.05 Kel.Teratai Kec.Muara Bulian

4. Nama : ISKANDAR
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT.05/02 Kel.Teratai Kec.Muara Bulian

5. Nama : DONI WADI

Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : RT.05/01 Kel.Teratai Kec.Muara Bulian

6. Nama : HAMDILAH
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Sopir
Alamat : RT.05/03 Kel.Teratai Kec.Muara Bulian

dan sanggup diangkat sumpah bahwa kami benar ada mempunyai 1(satu) bidang tanah warisan
orang tua kami Almarhumah ANANG BIN MAHIDIN yang terletak di RT.16 Kel.Teratai
Kec.Muara Bulian Kab.Batang Hari dengan ukuran :

Panjang ± 110.5 M2
Lebar ± 69,7 M2
Luas ± 63.60 M2

Yang berbatasan sebelah menyebelahnya sebagai berikut :

- Sebelah Utara dengan tanah : Payo

- Sebelah Timur dengan tanah : Muslim SY
- Sebelah Selatan dengan tanah : Aida , Siti Hajir
- Sebelah Barat dengan tanah : Payo
 Bidang tanah tersebut kami berikan kepada saudara kami yaitu :

Nama : M. ALI
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Sopir
Alamat : RT.05/02 Kel.Teratai Kec.Muara Bulian

Semenjak Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat maka berakhirlah kepemilikan kami
atas tanah tersebut menjadi kepunyaannya Saudari kami M. Ali.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan oleh yang
bersangkutan sebagaimana mestinya.

Teratai, 2016
Yang menerima, Kami para ahli waris membuat pernyataan,

1.MUHAMMAD YANI (…………………)

M. A L I 2. ERNI WATI (…………………)

3. ISKANDAR (…………………)

4. DONI WADI (…………………)

5. HAMDILAH (…………………)

Legistrasi No: Legistrasi No:

Tanggal : Tanggal :

Dikuatkan oleh kami Disaksikan dan dibenarkan oleh kami

Camat Muara Bulian Kepala Kelurahan Teratai

PATONI. SE ZUHDI TAMHUDI

NIP.196003151985031008 NIP.196008171981031009
 SURAT PERNYATAAN TUA-TUA KAMPUNG
DAN PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama masing-masing adalah tua-tua kampung Kelurahan Teratai Kecamatan Muara Bulian
Kabupaten Batang Hari :
a. LAZI : Umur Tahun
b. BAMBANG SUTRISNO : Umur 54 Tahun
c. IMRON : Umur Tahun
Menerangkan bahwa bidang tanah terletak di :
Jalan =
RT = 16
Kelurahan = Teratai
Kecamatan = Muara Bulian
Kabupaten = Batang Hari
Berukuran :
Panjang ± 110.5 M2
Lebar ± 69,7 M2
Luas ± 63.60 M2
Dipergunakan untuk tanah Pertanian

Batas-batas tanah :
Sebelah Utara dengan Payo
Sebelah Timur dengan Muslim Sy
Sebelah Selatan dengan Aida , Siti Hajir
Sebelah Barat dengan Payo

Dengan ini menyatakan dengan sesunggunya bahwa bidang tanah tersebut di atas benar kami
ketahui kepunyaan M. ALI.
Dapat kami tambahkan disini bahwa menurut sepengetahuan kami mengenai bidang tanah
tersebut semenjak dikuasai oleh yang bersangkutan sampai saat surat pernyataan ini di buat, tidak
ada pihak lain yang merasa keberata mengaku memiliki tanah tersebut.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami masing-masing
menandatanganinya di depan Kepala Kelurahan Teratai untuk dipergunakan oleh bersangkutan
sebagaimana mestinya.

Teratai, 2016.

Tuo – Tuo Kampung : Pemilik tanah yang berbatasan :

1. Lazi = .................. 1 Muslim SY = ........................
2. Bambang Sutrisno = .................. 2 Aida = .......................
3. Imron ( Ketua Rt. 16 ) = .................. 3 Siti Hajir = ........................

Diketahui oleh :
Kepala Kelurahan Teratai

ZUHDI TAMHUDI
NIP.196008171981031009
 PMNA/KBPN
No.3/1997
Pasal 76 (3) lampiran 14

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH ( SPORADIK )
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : M. Ali
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Sopir
Nomor KTP : 1504030510700001
Alamat : Rt. 05/02 Kel. Teratai Kec. Muara Bulian
Dengan ini menyatakan ,bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di :
Jalan :
RT./RW : 05
Kelurahan : Teratai
Kecamatan : Muara Bulian
Kabupaten : Batang Hari
Status Tanah : Pertanian
Luas : + 6.500 M²
Dipergunakan untuk: Pertanian
Batas – batas tanah :
Sebelah Utara dengan Jalan
Sebelah Timur dengan Candra Wati
Sebelah Selatan dengan Tamdi
Sebelah Barat dengan Jalan
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Waris tahun 2016 yang sampai saat ini saya kuasai secara
terus menerus,tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa,
dengan disaksikan oleh :
1. N a m a :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat : Kel. Teratai Kec. Muara Bulian
2. N a m a :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat : Rt. Kel. Teratai Kec. Muara Bulian
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, Apabila pernyataan ini tidak benar saya
bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
Teratai., 2016.
Yang membuat pernyataan,
SAKSI – SAKSI :

1. Imron ( _____________ ) Materai Rp.6.000

2. ( ______________ ) M. A L I

MENGETAHUI :
Kepala Kelurahan Teratai

ZUHDI TAMHUDI
NIP.196008171981031009
 PMNA/KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) lampiran 14

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH ( SPORADIK )
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : M. Ali
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Sopir
Nomor KTP : 1504030510700001
Alamat : Rt. 05/02 Kel. Teratai Kec. Muara Bulian
Dengan ini menyatakan ,bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di :
Jalan :
RT./RW : 16
Kelurahan : Teratai
Kecamatan : Muara Bulian
Kabupaten : Batang Hari
Status Tanah : Pertanian
Luas : + 38.350 M²
Dipergunakan untuk: Pertanian
Batas – batas tanah :
Sebelah Utara dengan M. Ali
Sebelah Timur dengan Payo
Sebelah Selatan dengan Parit Kanal
Sebelah Barat dengan Jalan
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Waris tahun 2016 yang sampai saat ini saya kuasai secara
terus menerus,tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa,
dengan disaksikan oleh :
1. N a m a : Imron
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Komp. BTN Indomas Griya Blok D. Kel. Teratai Kec. Muara Bulian
2. N a m a : Sunardi
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Rt. 12 Kel. Teratai Kec. Muara Bulian
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, Apabila pernyataan ini tidak benar saya
bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
Teratai., 2016.
Yang membuat pernyataan,
SAKSI – SAKSI :

1. Imron ( _____________ ) Materai Rp.6.000

2. Sunardi ( ______________ ) M. A L I

MENGETAHUI :
Kepala Kelurahan Teratai

ZUHDI TAMHUDI
NIP.196008171981031009
 PERSETUJUAN PENETAPAN BATAS BERSAMA

Berdasarkan hasil survey ke lokasi atas permohonan Sdr. M. Ali untuk melaksanakan
pengukuran :

- Pendaftaran Tanah Pertama Kali

- Pemecahan/Penggabungan
- Penataan Batas Kembali

Maka kami dari pihak sepadan yang berbatasan langsung dengan bidang tanah yang
akan diukur, meyetujui dan menyatakan secara bersama-sama batas bidang tanah
tersebut adalah benar, dan sesuai dengan kesepakatan bersama.

Demikian persetujuan penetapan bersama ini, kami buat dengan sebenarnya agar
dapat diproses lebih lanjut.

TANGGAL, ………………2016
PIHAK-PIHAK YANG BERBATASAN

1. Amir Hasbi 1. (…………………….)

2. Ahmadan 2. (…………………….)

3. Adri 3. (…………………….)

4. Edius Efendi 4. (……………….……)

5. M. Ali 5. (……………….……)

MENGETAHUI :
Kepala Kelurahan Teratai

ZUHDI TAMHUDI
NIP.196008171981031009
 PERSETUJUAN PENETAPAN BATAS BERSAMA

Berdasarkan hasil survey ke lokasi atas permohonan Sdr. M. Ali untuk melaksanakan
pengukuran :

- Pendaftaran Tanah Pertama Kali

- Pemecahan/Penggabungan
- Penataan Batas Kembali

Maka kami dari pihak sepadan yang berbatasan langsung dengan bidang tanah yang
akan diukur, meyetujui dan menyatakan secara bersama-sama batas bidang tanah
tersebut adalah benar, dan sesuai dengan kesepakatan bersama.

Demikian persetujuan penetapan bersama ini, kami buat dengan sebenarnya agar
dapat diproses lebih lanjut.

TANGGAL, ………………2016
PIHAK-PIHAK YANG BERBATASAN

1. M. Ali 1. (…………………….)

2. Payo 2. (…………………….)

3. Parit 3. (…………………….)

4. Jalan 4. (……………….……)

MENGETAHUI :
Kepala Kelurahan Teratai

ZUHDI TAMHUDI
NIP.196008171981031009
 PMNA/KBPN No. 3/1997
Pasal 73 (1) Lampiran 13

Kepada Yth :

Nomor : .......................... Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Lampiran : .......................... Kabupaten Batang Hari
Perihal : Permohonan .......................... di -
MUARA BULIAN.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Ali
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Sopir
Nomor KTP : 1504030510700001
Alamat : Rt. 05/02 Kel. Teratai Kec. Muara Bulian

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama : .............................................................................
Umur : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
Nomor KTP : .............................................................................
Alamat : .............................................................................

Berdasarkan surat kuasa Nomor ………………………… tanggal ….………………….., dengan ini

Mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak
2. Konversi/Pendaftaran Tanah 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan Mutasi

Atas bidang tanah hak/tanah negara :

Terletak di : -
Kelurahan : Teratai
Kecamatan : Muara Bulian
Kabupaten : Batang Hari
Nomor Hak : ........................................

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. ....................................................................................
2. ....................................................................................
3. ....................................................................................
4. ....................................................................................

Muara Bulian, .....................................

Hormat Kami,

( M. A L I )
 -3-

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat

yang telah ditentukan oleh Pemerintah.

Muara Bulian,
Catatan : Coret yang tidak perlu
Pemohon,

( M. A L I )
 - 2 -

4. Status Tanah :
Tanah Negara bekas ………………………/
Hak Guna Bangunan , Sertipikat /
(Hak yang melekat di atas Tanah) : SKPT / Kekitir / Surat Keterangan Lurah
Tgl.
5. Jenis dan keadaan Tanah : Kering
6 Dasar Penguasaan : Pemohon
( Siapa yang menguasai sekarang kalau 1. ........................................................
Pemohon, apa dasarnya sebutkan tanggal/ 2. ........................................................
Nomor aktenya secara beruntun ) 3. ........................................................
4. ........................................................

7. Rencana Penggunaannya : Perumahan / Pertanian

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI : 1. …………………………………………

SIPEMOHON Kabupaten Batang Bari ………………..

( Sebutkan Status tanah, luas dan letaknya dengan 2. …………………………………………

menunjuk Kabupaten /Kotamadyanya saja ) 3. …………………………………………
4. ……………………………………dst.

D. SURAT –SURAT YANG DILAMPIRKAN

1. Foto copy KTP/Surat Bukti Kewarganegaraan

Indonesia/ Surat Bukti Identitasnya
: Foto Kopi KTP. ............................................
2. Foto copy akta atau peraturan pendirian Badan
Hukum dan Pengesahannya : Tanggal, …………………… nomor : ………
3. Sertipikat, Girik,Surat Kapling, Surat surat Bukti
Pelepasan Hak dan pelunasan tanah dan rumah
yang telah dibeli dari Pemerintah,akta PPAT,
akta pelepasan hak, putusan Pengadilan, surat-
surat bukti perolehan lainnya
: ………………………………………………
4. Salinan Surat Ukur/Gambar Situasi : Tanggal, …………………… nomor ……….
5. IMB : Tanggal, …………………… nomor ……….
6. Foto copy Surat Persetujuan Bidang Usaha dari
Instansi …………….. : Tanggal, …………………… nomor ……….
7. Foto Copy Surat rekomendasi dari Departemen
Luar Negeri : Tanggal, …………………… nomor ……….
8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah
( untuk Instansi ) : Tanggal, …………………… nomor ……….
9. Surat Pernyataan Pemohon mengenai jumlah
bidang, luas dan status tanah yang telah dimiliki
: Tanggal, …………………… nomor ……….
10 Surat Pelepasan kawasan Hutan dari Instansi
………. : Tanggal, …………………… nomor ……….
11 Surat Penunjukan atau penyerahan tanah dari
pemerintah : Tanggal, …………………… nomor ……….
12 Surat Rencana Penguasaan Tanah Jangka
Pendek dan Jangka Panjang : Tanggal, …………………… nomor ……….
13 Surat Pernyataan atau Bukti bahwa seluruh
modalnya dimiliki oleh Pemerintah
: Tanggal, …………………… nomor ……….
14 Surat-surat lain : ……………………………………………..

/ Apabila ….
 Lampiran 2
Formulir Isian 402 c

KAPADA Yth.
Bapak Kepala Badan Pertanahan Nasional
di Jakarta
melalui :
PERMOHONAN HAK MILIK Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Batang Hari
Di
MUARA BULIAN.

Yang bertanda tangan di bawah ini M. ALI alamat Rt. 16 Rw. 02 Kelurahan Teratai dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dengan ini mengajukan Permohonan Hak Milik
dengan keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON :

1 Nama dan Umur :

M. ALI / 46 Tahun
2 Kewarganegaraan dan/atau Kartu
Penduduk (KTP ) ataupun surat-surat
bukti identitas lainnya : KTP. No. 1504030510700001

3 Pekerjaan / Jabatan : Sopir

4 Tempat tinggal/ Kedudukan : Rt. 05/02 Kel. Teratai Kec. Muara Bulian
5 Susunan keluarga isteri : ...........................................................

6 Anak yang masih menjadi tanggungan : a. ...............................

b. ...............................
c. ...............................

7 Akte Pendirian/Peraturan Badan : -

. Hukum Tgl./Nomor Akte/Peraturan
Pendirian Tgl./Nomor Keputusan
Menteri Dalam Negeri/ Kehakiman

B.
MENGENAI TANAH YANG DI MOHON

1 Letaknya : Jalan : ................................................

Kelurahan : Teratai
Kecamatan : Muara Bulian
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi

2 Luasnya : + 49.959 M2
Surat Ukur / Gambar Situasi
Tgl,
No.

3 Batas-batas : Utara dengan : Amir Hasbi , Ahmadan

. Timur dengan : Payo
Selatan dengan : Parit Kanal
Barat dengan : Adri , Edius Efendi , Jalan

1. Status Tanah ….
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. ALI
Tempat/Tanggal lahir : Teratai , 05-10-1970
Alamat : Rt. 05/02 Kel. Teratai Kec. Muara Bulian
Pekerjaan : Sopir
Agama : Islam

Menyatakan bahwa sebidang tanah yang terletak di :

RT/RW : 16
Kelurahan : Teratai
Kecamatan : Muara Bulian
Kabupaten : Batang Hari
Luas : 49.959 M2

Penggunaan Tanah : Pertanian

Bahwa tanah tersebut diatas benar-benar belum ada Sertipikat dan juga tidak
dalam sengketa baik batas maupun kepemilikannya. Apabila dikemudian hari terdapat
permasalahan akibat penerbitan sertipikat tanah yang saya mohon, saya bertanggung
jawab sepenuhnya dan bersedia dituntut dimuka pengadilan dan sertipikat yang
diterbitkan batal dengan sendirinya, sedangkan Pemerintah terlepas dari segala
tuntutan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Teratai, 2016

Diketahui oleh : Yang menyatakan,

Ketua RT. 16

Materai Rp.6.000.

IMRON M. ALI

Mengetahui :
Kepala Kelurahan Teratai

ZUHDI TAMHUDI
NIP.196008171981031009
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. ALI

Tempat Tanggal Lahir/Umur : Teratai , 05-10-1970

Nomor KTP/SIM : 1504030510700001

Alamat : Rt. 05/02 Kel. Teratai Kec. Muara Bulian

Adalah pemilik tanah yang berlokasi / terletak di :

Jalan :

RT / RW : 16

Kelurahan : Teratai

Kecamatan : Muara Bulian

Kabupaten : Batang Hari

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah memasang patok pada
batas – batas bidang tanah yang saya miliki sebanyak patok beton dan saya bersedia
mempertanggung jawabkan apabila pernyataan ini tidak benar, pernyataan ini dibuat
untuk melengkapi permohonan pada Kantor Pertanahan Kabupaten Batang Hari.

Muara Bulian, 2016

Yang membuat pernyatakan,

Materai 6000

M. A L I
 SURAT PERNYATAAN TANAH – TANAH YANG DI PUNYAI PEMOHON

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : M. ALI
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Sopir
Nomor KTP : 1504030510700001
Alamat : Rt. 05/02 Kel. Teratai Kec. Muara Bulian

Berdasarkan Surat Kuasa Tanggal …………… Nomor ………. dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama pemohon.

Nama : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Bahwa saya Istri/Suami dan anak-anak yang masih menjadi tanggung jawab
saya telah mempunyai Tanah-Tanah (termasuk Tanah yang dimohon)
sebanyak 1 (satu) bidang dan luas keseluruhan adalah ±
M².Yang perinciannya terdiri :

No Status Hak Luas Letak Tanah

(Jelaskan Nomor Hak/Belum (M²) (Kab/Kota dan Prop)
Sertipikat)
1 2 3 4
1. 49.959

Jumlah 49.959

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup
dituntut dihadapan Pengadilan bila ternyata dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar.

……………., 2016
Pemohon,

Materai 6000

M. A L I
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………..
Tempat dan tanggal lahir : ………………..
Agama : ………………..
Pekerjan : ...........................

Alamat : ...........................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia membayar/melunasi kekurangan

pembayaran BPHTB Tahun 2016 atas diterbitkannya Sertipikat Hak Milik
No......Tgl,..................An....................................Desa/Kelurahan...........................
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

..........................,............................

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6.000.

_________________
 PMNA/KBPN No. 3/1997
Pasal 73 (1) Lampiran 13

Kepada Yth :

Nomor : .......................... Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Lampiran : .......................... Kabupaten Batang Hari
Perihal : Permohonan .......................... di -
MUARA BULIAN.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Ali
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Sopir
Nomor KTP : 1504030510700001
Alamat : Rt. 05/02 Kel. Teratai Kec. Muara Bulian

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama : .............................................................................
Umur : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
Nomor KTP : .............................................................................
Alamat : .............................................................................

Berdasarkan surat kuasa Nomor ………………………… tanggal ….………………….., dengan ini

Mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak
2. Konversi/Pendaftaran Tanah 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan Mutasi

Atas bidang tanah hak/tanah negara :

Terletak di : -
Kelurahan : Teratai
Kecamatan : Muara Bulian
Kabupaten : Batang Hari
Nomor Hak : ........................................

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

5. ....................................................................................
6. ....................................................................................
7. ....................................................................................
8. ....................................................................................

Muara Bulian, .....................................

Hormat Kami,

( M. A L I )
 -3-

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat

yang telah ditentukan oleh Pemerintah.

Muara Bulian,
Catatan : Coret yang tidak perlu
Pemohon,

( M. A L I )
 - 2 -

4. Status Tanah :
Tanah Negara bekas ………………………/
Hak Guna Bangunan , Sertipikat /
(Hak yang melekat di atas Tanah) : SKPT / Kekitir / Surat Keterangan Lurah
Tgl.
5. Jenis dan keadaan Tanah : Kering
6 Dasar Penguasaan : Pemohon
( Siapa yang menguasai sekarang kalau 5. ........................................................
Pemohon, apa dasarnya sebutkan tanggal/ 6. ........................................................
Nomor aktenya secara beruntun ) 7. ........................................................
8. ........................................................

7. Rencana Penggunaannya : Perumahan / Pertanian

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI : 5. …………………………………………

SIPEMOHON Kabupaten Batang Bari ………………..

( Sebutkan Status tanah, luas dan letaknya dengan 6. …………………………………………

menunjuk Kabupaten /Kotamadyanya saja ) 7. …………………………………………
8. ……………………………………dst.

D. SURAT –SURAT YANG DILAMPIRKAN

1. Foto copy KTP/Surat Bukti Kewarganegaraan

Indonesia/ Surat Bukti Identitasnya
: Foto Kopi KTP. ............................................
2. Foto copy akta atau peraturan pendirian Badan
Hukum dan Pengesahannya : Tanggal, …………………… nomor : ………
3. Sertipikat, Girik,Surat Kapling, Surat surat Bukti
Pelepasan Hak dan pelunasan tanah dan rumah
yang telah dibeli dari Pemerintah,akta PPAT,
akta pelepasan hak, putusan Pengadilan, surat-
surat bukti perolehan lainnya
: ………………………………………………
4. Salinan Surat Ukur/Gambar Situasi : Tanggal, …………………… nomor ……….
5. IMB : Tanggal, …………………… nomor ……….
6. Foto copy Surat Persetujuan Bidang Usaha dari
Instansi …………….. : Tanggal, …………………… nomor ……….
7. Foto Copy Surat rekomendasi dari Departemen
Luar Negeri : Tanggal, …………………… nomor ……….
8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah
( untuk Instansi ) : Tanggal, …………………… nomor ……….
9. Surat Pernyataan Pemohon mengenai jumlah
bidang, luas dan status tanah yang telah dimiliki
: Tanggal, …………………… nomor ……….
10 Surat Pelepasan kawasan Hutan dari Instansi
………. : Tanggal, …………………… nomor ……….
11 Surat Penunjukan atau penyerahan tanah dari
pemerintah : Tanggal, …………………… nomor ……….
12 Surat Rencana Penguasaan Tanah Jangka
Pendek dan Jangka Panjang : Tanggal, …………………… nomor ……….
13 Surat Pernyataan atau Bukti bahwa seluruh
modalnya dimiliki oleh Pemerintah
: Tanggal, …………………… nomor ……….
14 Surat-surat lain : ……………………………………………..

/ Apabila ….
 Lampiran 2
Formulir Isian 402 c

KAPADA Yth.
Bapak Kepala Badan Pertanahan Nasional
di Jakarta
melalui :
PERMOHONAN HAK MILIK Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Batang Hari
Di
MUARA BULIAN.

Yang bertanda tangan di bawah ini M. ALI alamat Rt. 16 Rw. 02 Kelurahan Teratai dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dengan ini mengajukan Permohonan Hak Milik
dengan keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON :

1 Nama dan Umur :

M. ALI / 46 Tahun
2 Kewarganegaraan dan/atau Kartu
Penduduk (KTP ) ataupun surat-surat
bukti identitas lainnya : KTP. No. 1504030510700001

3 Pekerjaan / Jabatan : Sopir

4 Tempat tinggal/ Kedudukan : Rt. 05/02 Kel. Teratai Kec. Muara Bulian
5 Susunan keluarga isteri : ...........................................................

6 Anak yang masih menjadi tanggungan : d. ...............................

e. ...............................
f. ...............................

7 Akte Pendirian/Peraturan Badan : -

. Hukum Tgl./Nomor Akte/Peraturan
Pendirian Tgl./Nomor Keputusan
Menteri Dalam Negeri/ Kehakiman

B.
MENGENAI TANAH YANG DI MOHON

1 Letaknya : Jalan : ................................................

Kelurahan : Teratai
Kecamatan : Muara Bulian
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi

2 Luasnya : + 38.350 M2
Surat Ukur / Gambar Situasi
Tgl,
No.

3 Batas-batas : Utara dengan : Ali

. Timur dengan : Payo
Selatan dengan : Parit Kanal
Barat dengan : Jalan

2. Status Tanah ….
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. ALI
Tempat/Tanggal lahir : Teratai , 05-10-1970
Alamat : Rt. 05/02 Kel. Teratai Kec. Muara Bulian
Pekerjaan : Sopir
Agama : Islam

Menyatakan bahwa sebidang tanah yang terletak di :

RT/RW : 16
Kelurahan : Teratai
Kecamatan : Muara Bulian
Kabupaten : Batang Hari
Luas : 38.350 M2

Penggunaan Tanah : Pertanian

Bahwa tanah tersebut diatas benar-benar belum ada Sertipikat dan juga tidak
dalam sengketa baik batas maupun kepemilikannya. Apabila dikemudian hari terdapat
permasalahan akibat penerbitan sertipikat tanah yang saya mohon, saya bertanggung
jawab sepenuhnya dan bersedia dituntut dimuka pengadilan dan sertipikat yang
diterbitkan batal dengan sendirinya, sedangkan Pemerintah terlepas dari segala
tuntutan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Teratai, 2016

Diketahui oleh : Yang menyatakan,

Ketua RT. 16

Materai Rp.6.000.

IMRON M. ALI

Mengetahui :
Kepala Kelurahan Teratai

ZUHDI TAMHUDI
NIP.196008171981031009
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. ALI

Tempat Tanggal Lahir/Umur : Teratai , 05-10-1970

Nomor KTP/SIM : 1504030510700001

Alamat : Rt. 05/02 Kel. Teratai Kec. Muara Bulian

Adalah pemilik tanah yang berlokasi / terletak di :

Jalan :

RT / RW : 16

Kelurahan : Teratai

Kecamatan : Muara Bulian

Kabupaten : Batang Hari

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah memasang patok pada
batas – batas bidang tanah yang saya miliki sebanyak patok beton dan saya bersedia
mempertanggung jawabkan apabila pernyataan ini tidak benar, pernyataan ini dibuat
untuk melengkapi permohonan pada Kantor Pertanahan Kabupaten Batang Hari.

Muara Bulian, 2016

Yang membuat pernyatakan,

Materai 6000

M. A L I
 SURAT PERNYATAAN TANAH – TANAH YANG DI PUNYAI PEMOHON

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : M. ALI
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Sopir
Nomor KTP : 1504030510700001
Alamat : Rt. 05/02 Kel. Teratai Kec. Muara Bulian

Berdasarkan Surat Kuasa Tanggal …………… Nomor ………. dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama pemohon.

Nama : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Bahwa saya Istri/Suami dan anak-anak yang masih menjadi tanggung jawab
saya telah mempunyai Tanah-Tanah (termasuk Tanah yang dimohon)
sebanyak 1 (satu) bidang dan luas keseluruhan adalah ±
M².Yang perinciannya terdiri :

No Status Hak Luas Letak Tanah

(Jelaskan Nomor Hak/Belum (M²) (Kab/Kota dan Prop)
Sertipikat)
1 2 3 4
1. 38.350

Jumlah 38.350

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup
dituntut dihadapan Pengadilan bila ternyata dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar.

, 2016
Pemohon,

Materai 6000

M. A L I
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………..
Tempat dan tanggal lahir : ………………..
Agama : ………………..
Pekerjan : ...........................

Alamat : ...........................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia membayar/melunasi kekurangan

pembayaran BPHTB Tahun 2016 atas diterbitkannya Sertipikat Hak Milik
No......Tgl,..................An....................................Desa/Kelurahan...........................
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

..........................,............................

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6.000.

_________________
 SURAT PERNYATAAN DIBAWAH SUMPAH / JANJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Ali
Umur : 46 Tahun
Pekerjaaan : Sopir
Nomor KTP : 1504030510700001
Alamat : Rt. 05/02 Kel. Teratai Kec. Muara Bulian

Pada Hari ini saya dihadapan Kepala Kelurahan Teratai Kecamatan Muara Bulian Kabupaten
Batang Hari, dengan ini mengucapkan sumpah/Janji sebagai berikut :

“ DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH “

1. Bahwa saya mempunyai sebidang tanah yang saya peroleh/saya kuasai dengan ukuran :
Panjang ± 291.3 M2 dan Lebar ± 250 M2 yang terletak di :

Jalan :
Kelurahan : Teratai
Kecamatan : Muara Bulian
Kabupaten : Batang Hari

2. Bahwa saya memperoleh /menguasai tanah tersebut dari Waris

3. Bahwa tanah tersebut sampai saat ini saya kuasai dan dipelihara dengan baik

4. Bahwa tanah tersebut tidak sengketa dengan pihak.

5. Bahwa tanah tersebut tidak/belum mempunyai sertipikat

6. Bahwa apa yang saya ucapkan tersebut diatas adalah benar dan apabila ternyata ini tidak
benar saya sanggup dituntut di Pengadilan dan saya bersedia menerima LAKNAT DARI
TUHAN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
siapapun.

Teratai, 2016

SUMPAH DIUCAPKAN DIHADAPAN Yang mengucapkan sumpah

KEPALA KELURAHAN TERATAI

ZUHDI TAMHUDI M. A L I
NIP.196008171981031009
 SURAT PERNYATAAN DIBAWAH SUMPAH / JANJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Ali
Umur : 46 Tahun
Pekerjaaan : Sopir
Nomor KTP : 1504030510700001
Alamat : Rt. 05/02 Kel. Teratai Kec. Muara Bulian

Pada Hari ini saya dihadapan Kepala Kelurahan Teratai Kecamatan Muara Bulian Kabupaten
Batang Hari, dengan ini mengucapkan sumpah/Janji sebagai berikut :

“ DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH “

7. Bahwa saya mempunyai sebidang tanah yang saya peroleh/saya kuasai dengan ukuran :
Panjang ± 159.7 M2 dan Lebar ± 399.5 M2 yang terletak di :

Jalan :
Kelurahan : Teratai
Kecamatan : Muara Bulian
Kabupaten : Batang Hari

8. Bahwa saya memperoleh /menguasai tanah tersebut dari Waris

9. Bahwa tanah tersebut sampai saat ini saya kuasai dan dipelihara dengan baik

10. Bahwa tanah tersebut tidak sengketa dengan pihak.

11. Bahwa tanah tersebut tidak/belum mempunyai sertipikat

12. Bahwa apa yang saya ucapkan tersebut diatas adalah benar dan apabila ternyata ini tidak
benar saya sanggup dituntut di Pengadilan dan saya bersedia menerima LAKNAT DARI
TUHAN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
siapapun.

Teratai, 2016

SUMPAH DIUCAPKAN DIHADAPAN Yang mengucapkan sumpah

KEPALA KELURAHAN TERATAI

ZUHDI TAMHUDI M. A L I
NIP.196008171981031009