PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

KECAMATAN PADANG TUALANG

DESA TEBING TANJUNG SELAMAT
Jln. Bt.Serangan-Simp.Psr.VI Kode Pos. 20852

SURAT PERNYATAAN FISIK SEBIDANG TANAH

Desa Tebing Tanjung Selamat Kecamatan Padang Tualang Kabupaten Langkat dengan ini menerangkan
bahwa:

Nama : MARYATEN
Tempat/Tgl.Lahir : Tambak Rejo / 29 Februari 1967
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun IV Tambak Rejo, Desa Tebing Tanjung Selamat
Kec.Padang Tualang Kab.Langkat
NIK : 1205122902700002

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya ada mempunyai/ menguasai sebidang tanah
tapak perumahan yang terletak di Dusun IV Tambak Rejo, Desa Tebing Tanjung Selamat Kec. Padang
Tualang Kab.Langkat. Tanah tersebut saya peroleh dari pemberian orang tua secara lisan.

Tanah tersebut telah Saya Ganti Rugikan kepada Sdr : CHRISYAH NANDA

Dan berperinggan sebagai berikut :

- Sebelah Utara berbatas dengan Tanah Jalan..............................: 9 meter
- Sebelah Timur berbatas dengan Tanah Paiman ……................: 30 meter
- Sebelah Selatan berbatas dengan Tanah Paidi …………….... : 9 meter
- Sebelah Barat berbatas dengan Tanah Sari ...............................: 30 meter

Luas Tanah Tersebut : + 270 M2

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab.
Tanah tersebut saya punyai/usahai tidak pernah ada silang sengketa dengan siapapun, baik sengketa
dengan pihak keluarga/jiran ataupun dengan orang lain, serta bukan merupakan harta warisan yang belum
di bagi dan tanah tersebut tidak dalam agunan.

Seandainya surat pernyataan ini tidak benar maka saya akan pertanggung jawabankan dan saya siap
dituntut sesuai hukum yang berlaku dinegara Kesatuan Republik Indonesia. Untuk memperkuat
pernyataan saya ini turut saya bubuhkan tanda tangan saya diatas materai.

SAKSI-SAKSI Tebing Tanjung Selamat, 10 September 2020

1. AGUS ( ) Yang Membuat Pernyataan

2. SANTI ( )

3. YENI ( ) MARYATEN
 SURAT PERNYATAAN
PELEPASAN DAN PENYERAHAN HAK
ATAS SEBIDANG TANAH SECARA GANTI RUGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :..........................................................................................................

I. Nama : MARYATEN
Tempat Tanggal Lahir : Tambak Rejo / 29 Februari 1967
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun IV Tambak Rejo, Desa Tebing Tanjung Selamat
Kec.Padang Tualang Kab.Langkat
No.NIK : 1205122902700002
(Dalam Hal Ini Disebut Pihak Pertama)..................................................................
II. Nama : CHRISYAH NANDA
Tempat Tanggal Lahir : PS. Langkat / 23 Oktober 1995
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Prumnas, Desa Tanjung Putus Kec.PadangTualang
Kab.Langkat
No.NIK : 1205122310950008
(Dalam Hal Ini Disebut Pihak Kedua)......................................................................

Pada hari ini tanggal 10 september 2020 Pihak I (sebagai pihak pertama ) benar telah menerima uang
ganti rugi sebesar Rp. 35.000.000,- ( Tiga Puluh Lima Juta Rupiah ) dari Pihak II ( Kedua ) atas sebidang
tapak perumahan yang terletak di Dusun IV Tambak Rejo Desa Tebing Tanjung Selamat Kecamatan
Padang Tualang Kab.Langkat.

Adapun tanah tersebut berukuran dan berbatas sebagai berikut :..............................................................

- Sebelah Utara berbatas dengan Tanah Jalan...................: 9 meter
- Sebelah Timur berbatas dengan Tanah Paiman..............: 30 meter
- Sebelah Selatan berbatas Tanah Paidi........................... : 9 meter
- Sebelah Barat berbatas dengan Sari................................: 30 meter

Luas Tanah tersebut : + 270 M2

Dengan ini Pihak I ( Pertama ) menjamin bahwa tanah tersebut tidak ada saling sengketa kepada jiran
tetangga dan tidak sedang diagunkan sebagai jaminan hutang kepada pihak lain. Serta bukan merupakan
harta warisan yang belum dibagi.

Terhitung sejak penanda tanganan surat ganti rugi sebidang tanah tersebut, maka perpindahan atas
kepemilikan tanah tersebut dari Pihak I ( Pertama ) menjadi milik Pihak II (Kedua ) dan segala urusan
yang bertalian dengan Pemerintah sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak II ( Kedua ).

Demikian Surat Penyataan pelepasan dan penyerahan hak atas tanah dengan ganti rugi ini diperbuat
dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, serta dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, dan untuk sahnya serah terima sebidang tanah ini kami masing-masing menanda tangani surat ini
dihadapan para saksi-saksi.

Tebing Tanjung Selamat,10 September 2020

SAKSI-SAKSI PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
1. AGUS ( )

2. SANTI ( )
CHRISYAH NANDA MARYATEN

3. YENI ( )

Mengetahui : Diketahui Oleh :

Kepala Dusun IV Tambak Rejo Kepala Desa Tebing Tanjung Selamat

MISNO SUKISNO
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
KECAMATAN PADANG TUALANG
DESA TEBING TANJUNG SELAMAT
Jln. Bt.Serangan Simp-Psr VI Kode Pos. 20852

SKET TANAH

Untuk atas nama : CHRISYAH NANDA

Sebidang tanah terletak di :

 Dusun : IV Tambak Rejo

 Kelurahan / Desa : Tebing Tanjung Selamat
 Kecamatan : Padang Tualang
 Kabupaten : Langkat
 Propinsi : Sumatera Utara
 Luas : + 270 M2 ( Dua Ratus Tujuh Puluh Meter Persegi)

U
UTARA 9 M / Jalan

BARAT 30 M TIMUR 30 M
SARI PAIMAN

SELATAN 9 M
PAIDI

Mengetahui : Diketahui Oleh :

Kepala Dusun IV Tambak Rejo Kepala Desa Tebing Tanjung Selamat

MISNO SUKISNO