SURAT PERNYATAAN TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI

PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK, KEPALA DESA dan

PERANGKAT DESA, SERTA KETUA dan ANGGOTA BPD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : NANANG SUSIANTO. S.Pd.I

b. Tempat, Tanggal Lahir : Karang Sari, 13 Januari 1981
c. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
d. Pendidikan :S1
e. Pekerjaan : Guru
f. Alamat : Dusun Karang Sari, Desa Tanjung Putus

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak aktif dari jabatan
sebagai pengurus atau anggota partai politik.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

Tanjung Putus, April 2022

Yang Membuat Pernyataaan
Bakal Calon Kepala Desa Tanjung Putus
Kecamatan Padang Tualang

Materai

NANANG SUSIANTO. S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : NANANG SUSIANTO. S.Pd.I

2. Tempat, Tanggal Lahir : Karang Sari, 13 Januari 1981
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Guru
6. Alamat : Dusun Karang Sari, Desa Tanjung Putus

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar – benar tidak sedang dicabuat hak
pilih berdasarkan Keputusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
huku tetap.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat

pendaftaran calon Kepala Desa Tanjung Putus Kecamatan Padang Tualang
dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tanjung Putus, April 2022

Yang Menyatakan

Materai

NANANG SUSIANTO. S.Pd.I