PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

KANTOR KEPALA DESA SUKA GERUNDI

KECAMATAN PARINDU
Alamat : Jalan Raya Sosok-Sanggau, Tantang S Kode pos : 78561

SURAT KETERANGAN YATIM PIATU

Nomor : 470 / 139 / Pem

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Suka Gerundi Kecamatan Parindu Kabupaten
Sanggau, dengan ini menerangkan sebagai berikut :

1. Nama Lengkap : WIWIT

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Lintang, 21 - 01 - 2000
4. Nomor KTP / NIK : 6103096101000001
5. Status Perkawinan : Belum Kawin
6. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
7. Agama : Katholik
8. Kewarganegaraan : Indonesia
9. Golongan Darah :-
10. Alamat Domisili : Dusun Lintang RT 002/RW ---, Desa Suka Gerundi,
Kecamatan Parindu, Kabupaten Sanggau
11. Keterangan Lain-lain :
 Bahwa benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Desa Suka Gerundi, Kecamatan
Parindu, Kabupaten Sanggau, Provinsi Kalimantan Barat.
 Bahwa yang bersangkutan adalah benar Anak Yatim Piatu dari Bapak TONG (Almarhum) dan
Ibu LOYA (Almarhum).
 Bahwa Surat Keterangan ini diberikan kepada yang berkeperluan sebagai bahan kelengkapan
Administrasi di Sekolah.

Demikian Surat keterangan Yatim Piatu ini di buat dengan sebenar-benarnya dan diberikan kepada
yang berkeperluan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Tantang S
Pada tanggal : 15 April 2016

KEPALA DESA SUKA GERUNDI

SARTONO