PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

KECAMATAN PANGGUL
DESA MANGGIS
Jalan Raya Manggis Panggul Kode Pos 66364

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 200/ / 35.03.01.2016/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manggis Kecamatan Panggul Kabupaten
Trenggalek menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : RUDY RODJIKIN

Tempat dan Tanggal Lahir : Trenggalek, 18 Mei 1954
Jenis Kelamin : Laki – laki
Status perkawinan : Cerai hidup
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : -
Nik / Niks : 3503011805540001
Alamat Asal : RT. 02 RW 01 Dusun Krajan
Desa Manggis Kecamatan Panggul Kab. Trenggalek

Keterangan : Yang bersangkutan betul - betul penduduk Desa Manggis

Kecamatan Panggul berkelakuan baik dan tidak pernah
tersangkut perkara polisi , surat keterangan ini dibuat
untuk persaratan pindah tempat.

Demikian surat keterangan ini dibuat sesungguhnya agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya

Manggis, 08 Januari 2019

Tanda tangan a.n KEPALA DESA MANGGIS
Pemegang surat SEKRETARIS DESA

RUDY RODJIKIN JAKA SUWARNO

Nip.196804062007011034

Mengetahui,
Nomor : ……………… Nomor : ………………… Nomor : …………………
CAMAT PANGGUL DANRAMIL 806/11 KAPOLSEK PANGGUL

-------------------------- ---------------------------- ---------------------------------

 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN PANGGUL
DESA MANGGIS
Jalan Raya Manggis Panggul Kode Pos 66364

SURAT KETERANGAN ADAT ISTIADAT

Nomor : 300/ /35.03.01.2016/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manggis Kecamatan Panggul Kabupaten
Trenggalek menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : RUDY RODJIKIN

Tempat dan Tanggal Lahir : Trenggalek, 18 Mei 1954
Jenis Kelamin : Laki – laki
Status perkawinan : Cerai hidup
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : -
Nik / Niks : 3503011805540001
Alamat Asal : RT. 02 RW 01 Dusun Krajan
Desa Manggis Kecamatan Panggul Kab. Trenggalek

Keterangan : Yang bersangkutan betul - betul penduduk Desa Manggis

Kecamatan Panggul berkelakuan baik dan tidak
tersangkut perkara polisi , surat keterangan ini dibuat
untuk persaratan pindah tempat.

Demikian surat keterangan ini dibuat sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Manggis, 08 Januari 2019

Tanda tangan a.n KEPALA DESA MANGGIS
Pemegang surat SEKRETARIS DESA

RUDI RODJIKIN JAKA SUWARNO

Nip.196804062007011034

Mengetahui,
Nomor : ………………… Nomor : ……………… Nomor : …………………
CAMAT PANGGUL DANRAMIL 806/11 KAPOLSEK PANGGUL

-------------------------- ---------------------------- ---------------------------------

 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN PANGGUL
DESA MANGGIS
Jalan Raya Manggis Panggul Kode Pos 66364

SURAT KETERANGAN PINDAH TEMPAT

Nomor : 475/ / 35.03.01.2016/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manggis Kecamatan Panggul Kabupaten
Trenggalek menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : GATOT SETYAWAN

2. Tempat dan Tanggal Lahir : TrenggaleK, 06 September 1990
3. Jenis Kelamin : Laki – laki
4. Status perkawinan : Belum Kawin
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Pendidikan terakhir : SLTP
8. Nik / Niks : 3503010609900002
9. Alamat Asal : RT. 02 RW 01 Dusun Krajan
Desa Manggis Kecamatan Panggul Kab. Trenggalek
10. Pindah ke ( tujuan )
a. Desa : Jln. KH. Hasan RT 01 RW 06 Gang Kastir No 34
Kelurahan Sukoharjo
b. Kecamatan : Kanigaran
H c. Kabupaten / Kodya : Probolinggo Kode Pos 67215
b
v
d. Propinsi : Jawa Timur
11. Pada tanggal : 08 Januari 2019
11. Alasan Pindah : Mengikuti Istri
12. Keterangan : -
Vg Pengikut :
g

Tanggal lahir Kel Status Pendidi-

No Nama Ket.
umur L/P Perkawinan kan
 Manggis, 08 Januari 2019
a.n KEPALA DESA MANGGIS
SEKRETARIS DESA

JAKA SUWARNO
Nip.196804062007011034

CATATAN :
Waktu surat pindah ini diberikan, nama
Yang bersangkutan pada KK dicoret ,

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

KECAMATAN PANGGUL
DESA MANGGIS
Jalan Raya Manggis Panggul Kode Pos 66364

Manggis, 28 Mei 2013

Nomor : 475/ 28 /406.057.15/2013 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala Desa DONGKO
Lampiran : 1 Bendel Di
Perihal : Pindah Tempat Dongko

Bersama ini kami kirimkan dengan hormat permohonan pindah tempat

untuk dapatnya diterima sebagai penduduk Saudara, atas nama :

1. Nama : SARJI
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Trenggalek, 01 Juni 1989
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Status perkawinan : Kawin
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :
7. Pendidikan terakhir : SLTA
8. NIK : 3503010106890003
9. Alamat Asal ( lama )
a. Desa / RT/ RW : RT. 28 RW. 08 Manggis
b. Kecamatan : Panggul
c. Kabupaten : Trenggalek
d. Propinsi : Jawa Timur
10 Pindah ke- ( tujuan )
a. Desa / RT/ RW : RT. 35RW.08 Dusun Karang tengah Desa
Dongko
 b. Kecamatan : Dongko
c. Kabupaten : Trenggalek
d. Propinsi : Jawa Timur
11. Alasan Pindah : Mengikuti istri
12. Jumlah pengikut : -
13. Berkas permohonan pindah tempat terlampir

Demikian permohonan ini dibuat agar dapatnya dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Manggis,28Mei 2013
a.n Kepala Desa Manggis
Sekretaris Desa

JAKA SUWARNO
Nip.196804062007011034

Catatan :
Segera mengurus data
Kependudukan / KK dan KTP
Di tempat yang baru

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

KECAMATAN PANGGUL
DESA MANGGIS
Jalan Raya Manggis Panggul Kode Pos 66364

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 200/ 47 / 406.057.15/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manggis Kecamatan Panggul Kabupaten
Trenggalek menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SARJI
Tempat dan Tanggal Lahir : TRENGGALEK, 01 Juni 1989
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Pendidikan terakhir : SLTP
Nik / Niks : 35030101006890003
Alamat Asal : RT. 28 RW 008 Dusun Pagerwatu
Desa Manggis Kecamatan Panggul Kab. Trenggalek

Keterangan : Yang bersangkutan betul - betul penduduk Desa Manggis

Kecamatan Panggul berkelakuan baik dan tidak
tersangkut perkara polisi , surat keterangan ini dibuat
untuk persaratan Pindah Termpat
 Demikian surat keterangan ini dibuat sesungguhnya agar dapat dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Tanda tangan Manggis, 28 Mei 2013

Pemegang surat a.n Kepala Desa Manggis
Sekretaris Desa

SARJI JAKA SUWARNO

Nip.196804062007011034

Mengetahui,
Nomor : ……………… Nomor : ………………… Nomor : …………………
CAMAT PANGGUL DANRAMIL 806/11 KAPOLSEK PANGGUL

-------------------------- ---------------------------- ---------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

KECAMATAN PANGGUL
DESA MANGGIS
Jalan Raya Manggis Panggul Kode Pos 66364

SURAT KETERANGAN ADAT ISTIADAT

Nomor : 300/ 47 /406.057.15/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manggis Kecamatan Panggul Kabupaten
Trenggalek menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SARJI
Tempat dan Tanggal Lahir : TRENGGALEK, 01 Juni 1989
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : SLTP
Nik / Niks : 3503010106890003
Alamat Asal : RT. 28 RW 08 Dusun Pagerwatu
Desa Manggis Kecamatan Panggul Kab. Trenggalek

Keterangan : Yang bersangkutan betul – betul penduduk Desa

Manggis Kecamatan Panggul, beradat istiadat baik dan
tidak tersangkut perkara polisi , surat keterangan ini
dibuat untuk persaratan pindah tempat

Demikian surat keterangan ini dibuat sesungguhnya agar dapat dapat dipergunakan
 sebagaimana mestinya

Tanda tangan Manggis, 28 Mei 2013

Pemegang surat a.n Kepala Desa Manggis
Sekretaris Desa

SARJI JAKA SUWARNO

Nip.196804062007011034

Mengetahui,
Nomor : ………………… Nomor : ……………… Nomor : …………………
CAMAT PANGGUL DANRAMIL 806/11 KAPOLSEK PANGGUL

-------------------------- ---------------------------- ---------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

KECAMATAN PANGGUL
DESA MANGGIS
Jalan Raya Manggis Panggul Kode Pos 66364

SURAT KETERANGAN PINDAH TEMPAT

Nomor : 475/ / 406.057.15/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manggis Kecamatan Panggul Kabupaten
Trenggalek menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : YUSUF ABDUL MUIS

2. Tempat dan Tanggal Lahir : TRENGGALEK, 09 Maret 1975
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Status perkawinan : Kawin
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Guru
7. Pendidikan terakhir : S.1
8. Nik / Niks : 3503010903750001
9. Alamat Asal : RT. 06 RW 02 Dusun Krajan
Desa Manggis Kecamatan Panggul Kab. Trenggalek
10. Pindah ke ( tujuan )
a. Desa : Tangkil
b. Kecamatan : Panggul
c. Kabupaten / Kodya : Trenggalek
d. Propinsi : Jawa Timur
11. Pada tanggal : 22 Januari 2011
11. Alasan Pindah : Menempati rumah baru
12. Keterangan : -
14. Pengikut : 2 Orang

Tanggal lahir Kel Status Pendidi-

No Nama Ket.
umur L/P Perkawinan kan
1 Muryati 09-11-1975 P Kawin SMA Istri
2 Aliffia Yusti Octikharisma 01-10-2001 p belum - Anak

Manggis, 24 Januari 2011

a.n Kepala Desa Manggis
Sekretaris Desa

JAKA SUWARNO
Nip.196804062007011034
CATATAN :
Waktu surat pindah ini diberikan, nama
Yang bersangkutan pada KK dicoret ,

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

KECAMATAN PANGGUL
DESA MANGGIS
Jalan Raya Manggis Panggul Kode Pos 66364

Manggis, 24 Januari 2011

Nomor : 475/ /406.057.15/2101 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala Desa Tangkil
Lampiran : 1 Bendel Di
Perihal : Pindah Tempat Tangkil

Bersama ini kami kirimkan dengan hormat permohonan pindah tempat

untuk dapatnya diterima sebagai penduduk Saudara, atas nama :

1. Nama : YUSUF ABDUL MUIS

2. Tempat dan Tanggal Lahir : TRENGGALEK, 09 Maret 1975
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Status perkawinan : Kawin
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Guru
7. Pendidikan terakhir : S.1
8. NIK : 3503010903750001
9. Alamat Asal ( lama )
a. Desa / RT/ RW : RT. 06 RW. 02 Manggis
b. Kecamatan : Panggul
c. Kabupaten : Trenggalek
d. Propinsi : Jawa Timur
10 Pindah ke- ( tujuan )
 a. Desa / RT/ RW : Tangkil
b. Kecamatan : Panggul
c. Kabupaten : Trenggalek
d. Propinsi : Jawa Timur
11. Alasan Pindah : Menempati rumah baru
12. Jumlah pengikut : -
13. Berkas permohonan pindah tempat terlampir

Demikian permohonan ini dibuat agar dapatnya dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Manggis, 24 Januari 2011

a.n Kepala Desa Manggis
Sekretaris Desa

JAKA SUWARNO
Nip.196804062007011034

Catatan :
Segera mengurus KK dan KTP
Di tempat yang baru