YAYASAN SAHABAT MUDA BERDAYA

Alamat : Jalan Noroyono 3, Dusun Nunggalan RT 09/ 04, Desa Ngembak,

Kec. Purwodadi HP 0857 8873 8810

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Muhammad Sholeh
Nomor KTP : 1607032710870001
Alamat : Dsn.Ngrojo RT 04 RW 04 Ds.Sambung Kec.Godong
Kab.Grobogan
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Yayasan Sahabat Muda Berdaya
Nama : Riska Ajibudiarta
Nomor KTP : 331503020290002
Alamat : Perum Asabri gang 3 no. D16 RT 07 RW 06 Dusun Tempel
Desa Ngraji Kecamatan Purwodadi Kabupaten Grobogan
Jabatan : Sekretaris
Bertindak untuk dan atas nama : Yayasan Sahabat Muda Berdaya

Dalam rangka pemberian hibah dari pemerintah Provinsi Jawa Tengah, dengan ini saya
menyatakan bahwa didalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun,
serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Purwodadi, 22 September 2023
YAYASAN SAHABAT MUDA BERDAYA

Ketua Sekretaris

Muhammad Sholeh Riska Ajibudiarta

Mengetahui,
Kepala Desa Ngembak

...........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
KECAMATAN PURWODADI
DESA NGEMBAK

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ngembak Kecamatan Purwodadi
Kabupaten Grobogan menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Yayasan Sahabat Muda
Berdaya yang berdiri sejak tanggal 30 Desember 2022 dengan alamat Dusun Nunggalan Desa
Ngembak Kecamatan Purwodadi Kabupaten Grobogan adalah benar-benar berdomisili di
Dusun Nunggalan Desa Ngembak dan telah melakukan kegiatan serta sampai sekarang masih
aktif.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Purwodadi, 22 September 2023

Mengetahui
Kepala Desa Ngembak

.................................................
 YAYASAN SAHABAT MUDA BERDAYA
Alamat : Jalan Noroyono 3, Dusun Nunggalan RT 09/ 04, Desa Ngembak,
Kec. Purwodadi HP 0857 8873 8810

PROGRAM KERJA
YAYASAN SAHABAT MUDA BERDAYA

A. Program Pendidikan dan Ekonomi Remaja

 Pelatihan Manajemen Waktu Pelajar
 Mentoring Bisnis Bagi Pemula
 Workshop Talent Mapping
 Prepare Diri Jelang Masuk Dunia Kuliah
 Pelatihan Sukses di Dunia Kerja dan Profesional
B. Program Sosial Kemasyarakatan
 Ramadhan Berbagi
 Berantas Buta Baca Al Quran
 Peduli Remaja Dhuafa dan Putus Sekolah

C. Program Outdoor
 Explore the World (Jelajah Alam) bagi Pelajar Pasca SMA
 YAYASAN SAHABAT MUDA BERDAYA
Alamat : Jalan Noroyono 3, Dusun Nunggalan RT 09/ 04, Desa Ngembak,
Kec. Purwodadi HP 0857 8873 8810

Purwodadi, 7 September 2023

Nomor : 02/YAY-SMB/IX/2023
Lampiran :- Kepada :
Hal : Permohonan Pengajuan SKT Yth. Bupati Kabupaten Grobogan
Di
Purwodadi

Dengan ini kami Pengurus Yayasan Sahabat Muda Berdaya, mengajukan

permohonan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) sebagai bentuk pengakuan
terhadap lembaga yayasan kami di masyarakat maupun pemerintah Kabupaten
Grobogan.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas untuk dijadikan bahan

pertimbangan Ibu Bupati Grobogan dalam penerbitan SKT tersebut.

Demikian untuk menjadi maklum, atas pertimbangan Ibu Bupati Grobogan kami
sampaikan terimakasih.

PENGURUS
YAYASAN SAHABAT MUDA BERDAYA

KETUA SEKRETARIS

MUHAMMAD SHOLEH RISKA AJIBUDIARTA

Sekretariat
 YAYASAN SAHABAT MUDA BERDAYA
Alamat : Jalan Noroyono 3, Dusun Nunggalan RT 09/ 04, Desa Ngembak,
Kec. Purwodadi HP 0857 8873 8810

SUMBER PENDANAAN
YAYASAN SAHABAT MUDA BERDAYA

1. DONATUR TETAP
a. Setiap pengurus dan anggota yayasan secara sukarela memberikan uang iuran
yang selanjutnya digunakan untuk keperluan kegiatan yayasan.
2. DONATUR TIDAK TETAP
a. Dana Pemerintah : dana yang berasal dari pemerintah pusat, pemerintah
daerah dan atau Lembaga pemerintah terkait. Hal ini sebagai bagian dari
program dukungan pemrintah kepada yayasan.
b. Dana HIbah :Yayasan dapat mengajukan proposal untuk mendapatkan dana
hibah dari Yayasan, Lembaga Pemerintah dan atau Lembaga filantropi. Hibah
ini biasanya bersifat tidak tetap dan dapat digunakan untuk mendukung
program yayasan.
c. Dana Individu : Individu yang memberikan sumbangan sebagai donator tidak
tetap kepada yayasan. Ini bisa berupa sumbangan uang tunai, barang, atau jasa
yang diberikan sesuai dengan keinginan individu tersebut.
 YAYASAN SAHABAT MUDA BERDAYA
Alamat : Jalan Noroyono 3, Dusun Nunggalan RT 09/ 04, Desa Ngembak,
Kec. Purwodadi HP 0857 8873 8810

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Sholeh
NIK : 1607032710870001
Alamat : Dsn.Ngrojo RT 04 RW 04 Ds.Sambung Kec.Godong
Kab.Grobogan
Jabatan : Ketua

Menyatakan bahwa :
Siap melaporkan kegiatan selamat 1 tahun YAYASAN SAHABAT MUDA BERDAYA
kepada Kesbangpol Grobogan.

Demikian surat pernyataan dibuat untuk keperluan yang semestinya.

Hormat kami,
Ketua Yayasan Sahabat Muda Berdaya

Muhammad Sholeh