MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH

MDTA SUBULUSSALAM
DESA SONGGOM
Sekretariat : Jl. Dukuh Salam – Irigasi Songgom Kec. Songgom
Kab. Brebes Kode Pos 52266 Prov. Jawa Tengah  ...........................

Nomor : 02/MDTA-SS/X/2019 Songgom, 2 Oktober 2019

Lampiran : 1 (Satu) Bendel
Perihal : PermohonanIzin Operasional MDTA

KepadaYth :
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Brebes

Di Brebes

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam silaturahmi kami sampaikan kepada Bapak/Ibu, semoga segala aktifitas kita selalu
mendapat Ridhodari Allah SWT.Amin.

Menindak lanjuti surat edaran tentang Pemutakhiran Izin Operasional Madrasah

Diniyah Tamiliyah ( MDT ) dari Kantor Kementerian Agama KabupatenBrebes, Maka bersama
ini kami mengajukan permohonan Pemutahiran izin operasional untuk :

Nama MDTA : SUBULUSSALAM

Alamat MDTA : Dukuh Salam Rt. 02 Rw. 05 Desa Songgom
Nama Kepala : MUKLAS
NamaKontak Person : MUKLAS

Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami sertakan :

1. Formulir Permohonan Pemutahiran izin operasional MDTA
2. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
3. Profil MDTA
4. Surat Keterangan Domisili
5. Foto Copy Sertifikat Wakap /Keterangan Tanah MDTA
6. Surat Rekomendasi dari KUA Kec. Songgom
7. Data Emis MDTA
8. Foto Copy Akta Pendirian Yayasan
9. Profil dan susunan Pengurus MDTA :
a. Nama Guru / ustadz
b. Nama siswa minimal 15 (lima belas) orang
c. Foto kondisi bangunan-bangunan dan KBM

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dengan harapan kiranya Bapak
dapat mengabulkannya.Atas kekurangnnya, kami sampaikan mohon maaf.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui Kepala MDTA

Kepala Desa Songgom SUBULUSSALAM

SAHURI MUKLAS
 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
MDTA SUBULUSSALAM
DESA SONGGOM
Sekretariat : Jl. Dukuh Salam – Irigasi Songgom Kec. Songgom
Kab. Brebes Kode Pos 52266 Prov. Jawa Tengah  ...........................

PROPOSAL
PERMOHONAN PEMUTAKHIRAN IZIN OPERASIOANAL
MDTA SUBULUSSALAM

A. PENDAHULUAN

Panjatan rasa syukur atas limpahan karunia,nikmat yang setiap saat kita
dapat setiap waktu kita rasakan bahkan tanpa nikmat darinya kita tak mampu
berbuat apa – apa,sholawat salam disampaikan kepada penghulu utusan
penutup para nabi dan rosul Muhammad SAW,beserta keluarga dan sahabat
serta para pengikut syariatnya.

Globalisasi , transparansi,keterbukaan , kebebasan merupakan istilah yang

saat ini populer dikalangan kita,ketika kita salah menafsirkan terlebih
menerjemahkan dalam kehidupan maka yang ada adalah dapak negatif dari
keadaan diatas atas nama globalisasi teknologi orang bisa mengakses
berbagi sumber berita,keadaan didunia,atas nama kebebasan orang dapat
menyampaikan aspirasinya kesiapapun dimanapun,keadaan ini bila kita
salah dalam ber prilaku maka akan menimbulkan akibat salah satu kontrol
prilaku kita dalam menghadapi keadaan diatas adalah bagai mana kita dapat
mengendalikan emosi kita secara bijak dengan bekal agama yang kuat maka
akan menghasilkan kejerdasan intelektual. Bicara agama maka kita
dikatakan tidak akan bisa lepas dari pedoman agama itu sendiri yakni Al
quran dan Assunah sebagai pedoman hidup umat.

Untuk menanamkan Alqur’an dan Syariat Islam pada diri manusia maka
perlu upaya – upaya yang disiapkan sedini mungkin,yakni dengan
membiasakan anak – anak kita mengenal,membaca, memahami dan
mengamalkan isi kandunganNya,

Dari hal diatas lahir dan berdirinya MDTA Subulussalam adalah salah satu
ikhtiar untuk bisa menancapkan Al Qur’an sedini mungkin kepada anak anak
kita sehingga punya kemampuan untuk mengenal,membaca,memahami dan
mengamalkan isi kandungannya.

B. DASAR PEMIKIRAN
1. QS Al Mujadalah ayat 11,Al Maidah ayat 2,Al Baqoroh Ayat 168
2. UU No 20 tahun 2003
3. Pembukaan Undang Undang Dasar 1945 Alenia ke-4
4. Perda No. 07 tahun 2008
5. Perbup No. 34 tahun 2010 tentang petunjuk pelaksanaan perda No 07
tahun 2008
 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
MDTA SUBULUSSALAM
DESA SONGGOM
Sekretariat : Jl. Dukuh Salam – Irigasi Songgom Kec. Songgom
Kab. Brebes Kode Pos 52266 Prov. Jawa Tengah  ...........................

C. TUJUAN
Madarsah Diniyah Takmiliyah Awaliyah Subulussalam didirikan dengan
tujuan :
- Sebagai ikhtiar untuk menanamkan cinta Al Quran sejak dini.
- Menumbuh kembangkan keilmuan Islam dalam intregrasi hubungan
dengan Allah STW,Rosulnya dan sesama manusia serta alam semesta
bahkan dengn dirinya sendiri.
- Membeikan pemahaman tentang isi kandungan Al Qur’an dan syariat
Islam kepada para santri serta mengemplementasikan dalam kehidupan
sehari – hari.
- Menanamkan pemahaman tentang nilai-nilai Kebangsaan dan Dasar
Negara

D. VISI
Menyiapkan Generasi berilmu beramal dan berakhlaqul Karimah

MISI
1. Menanamkan dasar-dasar keimanan dan ketaqwaan kepada Allah SWT
dan Rosulnya
2. Membimbing santri agar mampu membaca dan menulis Al-Qur’an dan
pemahaman tentang syariat Islam dengan baik dan benar
3. Mengajarkan nilai-nilai mulia serta mengamalkan akhlaqul karimah
sebagimana yang terkandung dalam Al-Qur’an dan Assunnah
4. Mengajarkan tentang nilai-nilai kebangsaan dan Empat Pilar Dasar
Negara

E. SASARAN

Sasaran yang ingin dicapai adalah

a. Santri mampu membaca dan menulis al-Quran dengan benar sesuai
dengan kaidah- kaidah bacaannya
b. Santri dapat memahami syariat agama Islam sebagai pedoman hidup
dan dapat mengimplementasikannya dalam kehidupan sehari –hari.

F. WAKTU DAN TEMPAT

Waktu belajar MDTA Subulussalam
Hari : Sabtu sampai dengan Kamis
Waktu : Pukul 14.00 sampai 16.30 WIB
Tempat : Gedung MDTA Subulussalam

G. METODE DAN TARGET PEMBELAJARAN

- Metode yang digunakan Kurikulum Kemenag
- Metode Pondok Pesantren/ Kitab Kuning
- Santri hafal Surat – surat Al Qur’an
- Santri hafal Doa sehari hari
 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
MDTA SUBULUSSALAM
DESA SONGGOM
Sekretariat : Jl. Dukuh Salam – Irigasi Songgom Kec. Songgom
Kab. Brebes Kode Pos 52266 Prov. Jawa Tengah  ...........................

H. SUMBER DANA
Sumber pendanaan untuk operasional MDTA adalah :
1. Infaq / Sumbangan santri
2. Donatur
3. Dari pihak lain yang tidak mengikat

I. SUSUNAN PENGURUS

Pelindung : Kepala Desa Songgom

Penasehat : Ky. Abdurrosyid
Penanggung Jawab : Ky. Madrun
Ketua : Nurkhojin
Sekretaris : Sunarto
Bendahara : Juhri
Kepala MDTA : Muklas
Dewan Asatidz : Warto

J. PENUTUP

Demikian Proposal ini kami susun untuk dijadikan bahan pertimbangn bapak
sehingga dapat dikabulkannya permohonan kami,atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasi semoga menjadi amal ibadah yang
mengantarkan kita maeraih keridloan Allah SWT,Amin.

Songgom, 2 Oktober 2019

Kepala,
MDTA Subulussalam

MUKLAS
 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
MDTA SUBULUSSALAM
DESA SONGGOM
Sekretariat : Jl. Dukuh Salam – Irigasi Songgom Kec. Songgom
Kab. Brebes Kode Pos 52266 Prov. Jawa Tengah  ...........................

Kepada yang terhormat :

KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA

KABUPATEN BREBES.
Di
BREBES.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL MDTA

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Pemutahiran izin operasional
MDTA dengan identitas sebagai berikut :

a. Identitas MDTA
Nama MDTA : SUBULUSSALAM
Nama Pimpinan /Kepala MDTA : MUKLAS
Mulai Beroperasi Tahun : 2011
Alamat lengkap : Dukuh Salam Rt. 02 Rw. 05 Desa Songgom
b. Aspek-aspek MDTA
Jumlah guru / ustadz : 6 ( Enam Orang )
Jumlah Siswa : 120
Status tanah MDTA : Wakaf
Luas gedung : 384m2

Songgom, 2 Oktober 2019

Kepala,
MDTA Subulussalam

MUKLAS
 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
MDTA SUBULUSSALAM
DESA SONGGOM
Sekretariat : Jl. Dukuh Salam – Irigasi Songgom Kec. Songgom
Kab. Brebes Kode Pos 52266 Prov. Jawa Tengah  ...........................

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 03/MDTA.SS/SP/X/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : MUKLAS
Jabatan : Kepala MDTA Subulussalam
Alamat : Dukuh Bajangan Rt. 02 Rw. 03 Desa Songgom
Kec. Songgom Kab. Brebes

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Madrasah Diniyah Takmilyah Awaliyah ( MDTA ) yang kami kelola benar-benar
menjunjung tinggi nilai-nilai ke Indonesiaan, kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang di
dasarkan atas Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila, UUD 1945, dan Bhinneka
Tunggal Ika;
2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas
permohonan pemutakhiran izin operasional MDTA;
3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan pemutakhiran izin operasional MDTA ini
benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
4. Jika di kemudianhariternyata MDTA yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan ini
maka kami siap untuk dicabut izin operasional MDTA dan sanksi lainnya sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Songgom, 2 Oktober 2019

Kepala,
MDTA Subulussalam

MUKLAS
 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
MDTA SUBULUSSALAM
DESA SONGGOM
Sekretariat : Jl. Dukuh Salam – Irigasi Songgom Kec. Songgom
Kab. Brebes Kode Pos 52266 Prov. Jawa Tengah  ...........................

PROFIL MDTA SUBULUSSALAM

DESA SONGGOM KEC. SONGGOM KAB. BREBES 52266

1. Nama MDTA : SUBULUSSALAM

Nomor Statistik : 311233290712

2. Alamat lengkap : MDTA SUBULUSSALAM

Dusun : Dukuh Salam Rt. 02 Rw. 05
Desa : Songgom
Kecamatan : Songgom
Kabupaten : Brebes
Provinsi : Jawa Tengah
3. Tahun Berdiri : 2011
4. WaktuBelajar : Pkl. 14.00 s/d 16.30 WIB
5. Status Gedung : Milik Sendiri
6. Metode Pembelajaran : Kurikulum Kemenag
7. Setatus Tanah : Wakaf
8. Status Bangunan : Permanen
9. Kurikulum : Kemenag dan Lokal
10. Nomor SK Pendirian Madrasah : Kd.11.29/3/PP.00.8/0679/2014
11. KepalaMDTA : MUKLAS
12. Data Santri MDTA

JUMLAH SISWA-SISWI
NO ROMBEL
PUTRA PUTRI JUMLAH
1 1 30 15 45
2 2 12 15 27
3 3 12 16 28
4 4 7 13 20
JUMLAH 61 59 120

13. Data Guru/UstadzTPQ

TANGGAL IJAZAH
NO NAMA JABATAN TMT
LAHIR TERAKHIR
1 MUKLAS KEPALA MDTA 09 Maret 1974 SMP
2 NURKHOJIN Guru 25 Sept 1977 SMA
3 WARTONO Guru 8 Oktober 1983 SMP
4 YENI NURAENI Guru 27 Februari 1986 SMP
5 MARWAH Guru 10 April 1976 SMP
6 SERLI ANGGI OKTAVIANI Guru 3 Oktober 2000 SMA
7
 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
MDTA SUBULUSSALAM
DESA SONGGOM
Sekretariat : Jl. Dukuh Salam – Irigasi Songgom Kec. Songgom
Kab. Brebes Kode Pos 52266 Prov. Jawa Tengah  ...........................

DAFTAR NAMA SANTRI

JENIS KELAMIN
NO NAMA
L P
1 M. Samul satari L
2 Anggi Ramadani P
3 Radit Alfaro L
4 Endra Mahardika L
5 Arman Pratama L
6 M. Khaerl Anam L
7 Varel Syekh Maulana L
8 m.Naufal Ardiansyah L
9 Hanif Mubayin L
10 Kharisma Sekar dini P
11 Isma Khoerotun Nada P
12 M. Rizki Saputra L
13 Nelfa Apriani P
14 M. Farhan L
15 Abdurrokhim L
16 Faza Amsyar H. L
17 M. Dzaky Nur Muslih L
18 Wildan Fikri Afgani L
19 M. Khalid L
20 Shelfi Yanti P
21 Rian Kurniawan L
22 M. Ansar Pratama L
23 Ibnu Baehaqi
24 Ahmad ropiin L
25 Muhammad Malun L
26 Mohammad Rizki L
27 M. Temi Rahadiansyah L
28 M. Ilyas Maulana L
29 Fahrenzi Haris. Ap. L
30
31
32
33
34
35
24 5

Songgom, 2 Oktober 2019

Kepala,
MDTA Subulussalam

MUKLAS
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
MDTA SUBULUSSALAM
DESA SONGGOM
Sekretariat : Jl. Dukuh Salam – Irigasi Songgom Kec. Songgom
Kab. Brebes Kode Pos 52266 Prov. Jawa Tengah  ...........................

Foto Kegiatan
MDTA Subulussalam.
Tahun Pelajaran 2018-2019
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
MDTA SUBULUSSALAM
DESA SONGGOM
Sekretariat : Jl. Dukuh Salam – Irigasi Songgom Kec. Songgom
Kab. Brebes Kode Pos 52266 Prov. Jawa Tengah  ...........................

Songgom, 2 Oktober 2019

Kepala,
MDTA Subulussalam

MUKLA
Foto Copy KTP
Ustadz MDTA Subulussalam
Tahun pelajaran 2018-2019
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
MDTA SUBULUSSALAM
DESA SONGGOM
Sekretariat : Jl. Dukuh Salam – Irigasi Songgom Kec. Songgom
Kab. Brebes Kode Pos 52266 Prov. Jawa Tengah  ...........................
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
MDTA SUBULUSSALAM
DESA SONGGOM
Sekretariat : Jl. Dukuh Salam – Irigasi Songgom Kec. Songgom
Kab. Brebes Kode Pos 52266 Prov. Jawa Tengah  ...........................

Songgom, 2 Oktober 2019

Kepala,
MDTA Subulussalam

MUKLAS