Pakunden, 17 Mei 2019

Hal : Permohonan Bantuan

Sosial Uang
Kepada Yth. :
Bapak Bupati Magelang
Di –
Kota Mungkid

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Suroto
Temp,Tgl/lahir : Magelang, 01 April 1974
NIK : 3308030104740003
Umur ; 45 Tahun
Alamat : Rt 003 Rw 005 Dusun Mriyan Desa Pakunden
Kecamatan Ngluwar, Kabupaten Magelang

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan sosial berupa uang.

Permohonan ini saya ajukan karena anak saya atas nama Adisti Yuniarti
Kelas X AKL mempunyai hutang biaya pendidikan di SMK Muhammadiyah I
Tempel di Sanggrahan, Tempel, Sleman, Yogyakarta, dan bantuan tersebut akan
saya gunakan untuk membayar / mengganti biaya pendidikan di sekolah tersebut.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak Bupati, bersama ini saya lampirkan proposal
bantuan sosial ini.

Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk menjadikan maklum dan

atas dikabulkannya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Pemohon

Suroto

Mengetahui
Camat Ngluwar Kepala Desa Pakunden

KUNTA HENDRADATA,S.Sos, MM SUJADI

Pembina Tk. I
NIP.19681010 198803 1 007

Tembusan Yth. :

1. Kepala DINSOSPPKBPPPA Kab. Magelang

2. Kepala Disnakersostrans Kab Magelang
 PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL
A. Latar Belakang
Tidak ada satu orang pun yang menghendaki untuk mengalami hal
yang tidak menyenangkan. Namun kenyataannya banyak yang mengalami
permasalahan,salah satunnya permasalahan yang kami alami, anak kami
atas nama Adisti Yuniarti adalah salah satu warga miskin dan tidak
mempunyai jaminan apapun, pada saat ini mempunyai tunggakan biaya
pendidikan. Demi kelancaran pendidikan kami maka diperlukan bantuan.
B. Maksud dan Tujuhan
Maksud dan tujuan saya mengajukan bantuan sosial berupa uang ini
adalah untuk mengganti biaya pendidikan yang telah / akan kami
keluarkan.
C. Domisili
Pada saat nama dimohonkan tinggal di Rt 003 Rw 005 Dusun Mriyan, Desa
Pakunden, Kecamatan Ngluwar, Kabupaten Magelang.
Sedang nama pemohon; Suroto
Tinggal di Rt 003 Rw 005 Dusun Mriyan, Desa Pakunden, Kecamatan
Ngluwar, Kabupaten Magelang.
D. Rencana Anggaran
Bantuan sosial berupa uang yang saya ajukan sebesar Rp 1.650.000,- ( satu
juta enam ratus lima puluh ribu rupiah ). sesuai kwitansi.
E. Lampiran
- Surat Keterangan Miskin dari Desa diketahui Kecamatan dan Pakta
Integritas
- Foto copy KTP dan Kartu Keluarga dimohonkan
- Foto copy KTP pemohon
- Bukti kwitansi biaya pendidikan dari sekolah
- Surat Kuasa (hanya bagi yang diuruskan orang lain)

Demikian permohonan ini saya sampaikan,besar harapan saya Bapak

Bupati berkenan untuk mengabulkan permohonan bantuan sosial berupa
uang ini.
Pakunden, 17 Mei 2019
Pemohon

Suroto
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Suroto
Temp,Tgl/lahir : Magelang, 01 April 1974
NIK : 3308030104740003
Umur ; 45 Tahun
Alamat : Rt 003 Rw 005 Dusun Mriyan Desa Pakunden
Kecamatan Ngluwar, Kabupaten Magelang
Jabatan : Kepala Keluarga

Bertindak untuk
dan atas nama : Anak yang benama Adisti Yuniarti

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan sosial,
dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN)
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apa bila
mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi, danNepotisme (KKN) dalam proses
pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana sosial ini.
3. Akan menggunakan dana bantuan sosial sesuai dengan usulan proposal
bantuan sosial serta pelaksanaannya akan mematuhi peraturan Bupati Nomor
68 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Magelang dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pakunden, 17 Mei 2019

Pemohon

Suroto

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

KECAMATAN NGLUWAR
DESA PAKUNDEN
Alamat : Kantor Kepala Desa Pakunden d/a Dusun Candi Desa Pakunden Ngluwar Magelang Pos 56485
 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU/MISKIN
NOMOR : 045 / 45 / V / 2019

1. Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

a. Nama : Sujadi
b. Tempt,tgl/lahir : Magelang, 12-07-1969
c. Jabatan : Kepala Desa Pakunden
d. Alamat : Dusun Klitak Rt 02,07, Pakunden, Ngluwar,
Magelang

2. Menerangkan bahwa identitas dibawah ini

a. Nama : Suroto
b. Tempt,tgl/lahir : Magelang, 01 April 1974
c. NIK : 3308030104740003
d. Alamat : Rt 003 Rw 005 Dusun Mriyan, Pakunden,
Ngluwar, Magelang

Menindaklanjuti Surat Keterangan dari Rt 003 Rw 005 Dusun Mriyan, Desa

Pakunden Kecamatan Ngluwar Kabupaten Magelang Provinsi Jawa Tengah
berdasarkan data yang ada, Adalah betul-betul kategori warga Desa kami dari
keluarga Miskin/kurang mampu dan sangat memerlukan bantuan.
dan yang bersangkutan pada saat ini dalam kondisi Tidak Mampu/Miskin,
sedang anaknya an Adisti Yuniarti mempunyai tunggakan/hutang biaya
pendidikan serta tidak mendapatkan beasiswa / bantuan biaya pendidikan dari
manapun sehingga harus mengeluarkan dana sendiri.
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan guna mendukung permohonan bantuan sosial tidak
terencana tahun 2019

Pakunden, 17 Mei 2019

Kepala Desa Pakunden

SUJADI
Mengetahui
Camat Ngluwar

……………………………….

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suroto
 Temp,Tgl/lahir : Magelang, 01 April 1974
NIK : 3308030104740003
Umur ; 45 Tahun
Alamat : Rt 003 Rw 005 Dusun Mriyan Desa Pakunden
Kecamatan Ngluwar, Kabupaten Magelang
Jabatan : Kepala Keluarga

Bertindak untuk
dan atas nama : Suroto

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana bantuan sosial
pendidikan akan menggunakan dana bantuan sosial tersebut sesuai dengan
usulan proposal bantuan sosial serta pelaksanaannya telah memenuhi Peraturan
Bupati Magelang Nomor 68 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pemberian Hibah dan
Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Magelang dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku serta saya
akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan dana bantuan sosial
dimaksud.
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunaanya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya
bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pakunden, 17 Mei 2019

Pemohon

Suroto
Mengetahui
Kepala Desa Pakunden

Sujadi

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

KECAMATAN NGLUWAR
DESA PAKUNDEN
Alamat : Kantor Kepala Desa Pakunden d/a Dusun Candi Desa Pakunden Ngluwar Magelang Pos 56485
 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU/MISKIN
NOMOR : 045 / / I / 2019

1. Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pakunden Kecamatan

Ngluwar Kabupaten Magelang Provinsi Jawa Tengah, Menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

a. Nama : Adisti Yuniarti

b. Tempt,tgl/lahir : Magelang, 06 November 2013
c. NIK : 3308034611130001
d. Alamat : Rt 003 Rw 005 Dusun Mriyan, Pakunden,
Ngluwar, Magelang

2. Orang tersebut anggota keluarga dari :

a. Nama : Suroto
b. Tempt,tgl/lahir : Magelang, 01 April 1974
c. NIK : 3308030104740003
d. Alamat : Rt 003 Rw 005 Dusun Mriyan, Pakunden,
Ngluwar, Magelang

Menindaklanjuti Surat Keterangan dari Ketua Rt 001,/Rw 009 dan Kepala

Wilayah Dusun Pakunden Kecamatan Ngluwar Kabupaten Magelang Provinsi
Jawa Tengah berdasarkan data yang ada, Adalah betul-betul kategori warga
Desa kami dari keluarga Miskin/kurang mampu dan mengalami keterlantaran /
kecacatan dan sangat memerlukan bantuan.
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan guna mendukung permohonan bantuan sosial tidak
terencana tahun 2019

Pakunden, 23 Januari 2019

Kepala Desa Pakunden

SUJADI
Mengetahui
Camat Ngluwar

……………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

KECAMATAN NGLUWAR
DESA PAKUNDEN
Alamat : Kantor Kepala Desa Pakunden d/a Dusun Candi Desa Pakunden Ngluwar Magelang Pos 56485

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU/MISKIN

 NOMOR : 045 / / I / 2019

1. Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pakunden Kecamatan

Ngluwar Kabupaten Magelang Provinsi Jawa Tengah, Menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

a. Nama : Afif Angger Alfiansyah

b. Tempt,tgl/lahir : Magelang, 07 Nopember 2013
c. NIK : 3308030711130001
d. Alamat : Jln Dahlia II. 004/- Sumber Agung, Batu Putih,
Berau, Kalimantan Timur

2. Orang tersebut anggota/berdomisili di keluarga dari :

a. Nama : Karyadi Widodo
b. Tempt,tgl/lahir : Magelang, 01 April 1974
c. NIK : 3308033003820001
d. Alamat : Rt 002 Rw 004 Dusun Jetis, Pakunden,
Ngluwar, Magelang

Menindaklanjuti Surat Keterangan dari Ketua Rt 002,/Rw 004 dan Kepala

Wilayah Dusun Jetis Kecamatan Ngluwar Kabupaten Magelang Provinsi Jawa
Tengah berdasarkan data yang ada, Adalah betul-betul keluarga dari an Karyadi
Widodo, yang berdomisili di Desa Kami dan terdata dari keluarga Miskin/kurang
mampu dan mengalami keterlantaran / kecacatan dan sangat memerlukan
bantuan.
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan guna mendukung permohonan bantuan sosial tidak
terencana tahun 2019

Pakunden, 23 Januari 2019

Kepala Desa Pakunden

SUJADI
Mengetahui
Camat Ngluwar

……………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

KECAMATAN NGLUWAR
DESA PAKUNDEN
Alamat : Kantor Desa Pakunden d/a Dusun Candi desa Pakunden Kec Ngluwar Kab Magelang 56485

SURAT KETERANGAN DOMISILISI

 Nomor : 045.2 / / I / 2019

1.Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Sujadi

Jabatan : Kepala Desa Pakunden

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Afif Angger Alfiansyah

Tempat Tgl Lahir : Magelang, 07 Nopember 2013
NIK : 3308030711130001
Status : Belum Kawin
Jenis kelamin : laki - laki
Pekerjaan : -
Alamat : Jln Dahlia II. 004/- Sumber Agung, Batu Putih, Berau
Kalimantan Timur

Keterangan :
Menerangkan bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan
keterangan dari Rt/Rw ; 002/004 Dusun Jetis, warga
tersebut telah bertempat tinggal dan berdomisili Di Dusun
Jetis 002/004 Desa Pakunden Kecamatan Ngluwar
Kabupaten Magelang, Provinsi Jawa Tengah

2. Berhubung dengan maksud yang bersangkutan diminta kepada Yth : Pihak pihak
yang berkepentingan dapat memberikan bantuan dan fasilitas seperlunya.

3. Demikian SURAT KETERANGAN DOMISILSI ini dibuat agar dapat dipergunakan

seperlunya

Pakunden, 23 Januari 2019

Kepala Desa Pakunden

Sujadi