PERMOHONAN HIBAH UANG

BIDANG SOSIAL

BANTUAN MODAL USAHA

GERAKAN PEMUDA SALAMKANCI

( GPS )

DESA SALAMKANCI

KEC. BANDONGAN KABUPATEN MAGELANG

TAHUN 2020
 GERAKAN PEMUDA SALAMKANCI
( GPS )
Sekretariat : Dusun Salam I Desa Salamkanci Kec. Bandongan Kab. Magelang Kode Pos 56151

Salamkanci, 11 Agustus 2020

Nomor : 412.2/07//03/2020 KEPADA

Sifat : Yth. BAPAK BUPATI MAGELANG
Lampiran : 1 (satu) bendel KABUPATEN MAGELANG
Perihal : Permohonan Bantuan
DI –
KOTA MUNGKID

Puji syukur Alhamdulillah kita haturkan kehadirat ALooh

Swt atas limpahan karunia dan rohmat NYA kepada kita semua Amin

Kami sampaikan bahwa Gerakan Pemuda Salamkanci

bermaksud mengajukan permohonan bantuan kepada Bapak Bupati
Magelang guna menunjang terwujudnya sarana dan prasarana social
masyarakat di Desa Salamkanci Kecamatan Bandongan Kapupaten
Magelang.
Guna terrealisasinya kegiatan tersebut maka kami panitia memohon
bantuan dana kepada bapak bupati Magelang, besar harapan kami
atas terkabulnya permohonan tersebut

Demikian permohonan ini untuk menjadikan periksa dan

atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih.

Ketua Sekertaris

ZAENAL ARIFIN WAHYU YUNIYARTO SAPUTRO

Menyetujui :

CAMAT BANDONGAN Kepala Desa SalamkanciI

CAMAT SECANG Kec. Bandongan Kab. Magelang

BUDI DARYANTO, S.STP. Msi Dwi Joko Susanto,SE

Pembina
NIP. 198005011999121001

Tembusan Kepada YTH :

1. Kabag Pembangunan Kab. Magelang
2. Camat Bandongan
3. Arsip
 GERAKAN PEMUDA SALAMKANCI
( GPS )
Sekretariat : Dusun Salam I Desa Salamkanci Kec. Bandongan Kab. Magelang Kode Pos 56151

SUSUNAN KEPENGURUSAN

1. PELINDUNG : Margiatman

2. PENANGGUNG JAWAB : Rohman

3. Ketua : Zenal Arifin

4. Sekertaris : Wahyu Yuniarto Saputro

5. Bendahara : Muhammad Sutrisno

Ketua Sekertaris

ZAENAL ARIFIN WAHYU YUNIYARTO SAPUTRO

Mengetahui

Kepala Desa Salamkanci

Kec. Bandongan Kab. Magelang
.

Dwi Joko Susanto,SE

 GERAKAN PEMUDA SALAMKANCI
( GPS )
Sekretariat : Dusun Salam I Desa Salamkanci Kec. Bandongan Kab. Magelang Kode Pos 56151

A. Latar Belakang
.
Desa Salamkanci mempunyai 9 Dusun, dan terdapat banyak pemuda dalam
kependudukan Desa Salamkanci dan tergabung dalam Gerakan Pemuda Salamkancii
Dalam perjalanannya Gerakan Pemuda Salamkancii mempunyai sebuah bidang
usaha kemandirian ekonomi dalam bentuk Warung Tembakau. Dan dalam usaha
tersebut sering terkendala dalam permodalan
Oleh karna itu kami Gerakan Pemuda Salamkanci memohon bantuan kepada
Bapak Bupati Magelang untuk mewujudkannya.

B. Tujuan Kegiatan
1. Meningkatkan kemadirian Ekonomi pemuda desa guna kemajuan desa dan
kesejahteraan masyarakat;
2. Terciptanya tujuan masyarakat dalam saling menjalin kebersamaan

C. Sususnan Kepengurusan
 Terlampir

D. Domisili Sekertariat / Lokasi Kegiatan\

Dusun Salam II Desa Salamkanci Kec. Bandongan Kab. Magelang

E. Pembiayaan
Jenis Kegiatan Warung Tembakau dan kopi

F. Waktu dan Lama Pelaksanaan

Setelah Realisasi / Pencairan dana Bantuan

G. Penutup
Demikian proposal semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat
bermanfaat bagi pemuda desa.

Ketua Sekertaris

ZAENAL ARIFIN WAHYU YUNIYARTO SAPUTRO

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ZAENAL ARIFIN

No,identitas pemohon : 3308140105790001
Alamat : Dusun Salam II 03/02 Salamkanci Bandongan Magelang
Jabatan : Ketua Panitia
Bertindak untuk dan a/n : Ketua Gerakan Pemuda Salamkanci

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana Hibah Bapak Bupati Kabupaten
Magelang dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek korupsi,Kolusi dan Nepotisme ( KKN )

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila menetahui
indikasi korupsi Kolusi dan nepotisme ( KKN ) dalam proses pelasanaan kegiatan .
3. Akan melasanakan kegiatan sesuai dengan usulan proposal hibah dan naskah
perjanjian hibah daerah serta pelaksanaanya akan mematuhi Peraturan Bupati
Magelang Nomor 19 Tahun 2012 tentang tata cara pemberian Hibah dan Batuaan
Sosial bersumber dari Anggaran dan Belanja Daerah Kabupaten Magelang dan
Peraturan perundang undangan yang berlaku.
4. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas
ini saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang undangan
yang berlaku.

Ketua

ZAENAL ARIFIN
 SURAT PERNYATAAN
PERTANGGUNG JAWABAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ZAENAL ARIFIN

No,identitas pemohon : 3308140105790001
Alamat : Dusun Salam II 03/02 Salamkanci Bandongan Magelang
Jabatan : Ketua Panitia

Selaku Ketua Gerakan Pemuda Salamkanci Desa Salamkanci Kecamatan Bandongan

Kabupaten Magelang

Menyatakan :

1. Akan melaksanakan Bantuan social pemberdayaan

masyarakat sesuai dengan peruntukan sebagaimana dimaksud dalam proposal
2. Tidak mendapatkan bantuan social pemberdayaan
masyarakat tahun anggaran 2019-2020
3. Membayar pajak atas pembelian barang barang sesuai
ketentuan perundang undangan yang berlaku
4. Tidak melakukan penyimpangan atas penggunaan dana
bantuan social pemberdayaan masyarakat
5. Menyampaikan Surat Pertanggung Jawaban (SPJ)
Pengunaan dana yang sah dan dapat dipertanggung jawabkan dengan tepat waktu
sesuai dengan ketentuan yang ada.
6. Siap dituntut secara hokum apabila melaksanakan
penyimpangan pengunaan dana.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Ketua

ZAENAL ARIFIN
FC KTP KETUA
FC KTP SEKRETARIS
 GERAKAN PEMUDA SALAMKANCI
( GPS )
Sekretariat : Dusun Salam I Desa Salamkanci Kec. Bandongan Kab. Magelang Kode Pos 56151

RENCANA ANGGARAN BIAYA

(RAB)

HARGA SATUAN HARGA

NO KEBUTUHAN JUMLAH
Rp Rp
1 Timbangan Digital 1 300.000 300.000
2 etalase 1 3.000.000 3.000.000
3 Grinder Kopi 1 1.700.000 1.700.000

Ketua Sekertaris

ZAENAL ARIFIN WAHYU YUNIYARTO SAPUTRO